肺痨的病因病机,基于伏邪学说探讨肺痨辨治思路

摘要：伏邪理论是后世医家在《黄帝内经》相关论述的基础上加以进一步解释、引申、发展而形成的一套成熟又完整的理论体系。伏邪有狭义和广义之分：狭义伏邪是指伏气温病；广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气。肺痨的病因病机、发病类型、病变特点、治疗与伏邪理论的相关内容有异曲同工之处，基于伏邪理论，从伏邪角度探讨肺痨的辨治，为中医临床辨治肺痨提供新思路。

关键词：肺痨；伏邪；辨治思路

肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾病，以咳嗽、咯血、盗汗、潮热以及身体逐渐消瘦为主要特征，相当于西医的肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。随着化疗药物的出现并普遍应用，结核病疫情曾得到有效控制。但在20世纪90年代初，无论是发达国家还是发展中国家，结核病疫情又呈上升之势，我国也成为疫情高发国之一[1]。肺结核目前的治疗以化学药物治疗为主。常用的化学药物有异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素等。化学治疗的原则是早期、联合、规律、适量、全程，治疗分为强化和巩固两个阶段。纯西医在治疗肺结核上有一定的局限性，如对化学药物的耐药性的产生，对整个机体的损害度较大[2]。近年来发现中医药在缓解抗结核药的毒副作用，迅速改善肺结核病症状，进而提高疗效等方面取得明显成效。笔者认为，肺痨的病因病机、发病类型、病变特点、治疗与伏邪理论有相合之处，故将从伏邪理论辨治肺痨的思路探讨如下。

　　1 伏邪简述

伏邪理论源于《黄帝内经》，《灵枢·贼风》曰：“此亦有故邪留而未发”，其所言“故邪留而未发”也就是说人体感受邪气，藏伏体内，尚处于未发之状态，这就是最早的伏邪理论[3]。伏即为不显于外，邪为致病之物，如风、寒、暑、湿、燥、火，痰、瘀、水、浊、虫、毒等。伏邪《中医药学名词》[4]解释为“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”，即为人体感受邪气，邪气潜伏于体内，伺机而发。温病学中伏邪又称伏气，其认为伏邪就是感邪后，邪气伏藏，过时而发的温病，简称伏邪温病。清·刘吉人《伏邪新书》有言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，提出伏邪有外感和内伤之分。这样伏邪就有广义与狭义概念之分，狭义伏邪即指伏气温病，也就是外邪侵犯机体，正气损伤，不能驱邪外出，使邪气得以伏匿体内，或伏藏于膜原，或伏藏于脏腑，或伏藏于肌腠，或伏藏于脂膜，待时而发；而广义伏邪则指一切伏而不即发的致病邪气，如七情所伤、饮食失宜引起痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等内在的致病因素，当然其中也包括伏气温病[1]。笔者就广义伏邪进行讨论。

　　2 肺痨的病因病机探析

肺痨的致病因素，主要有两个方面。一为感染痨虫，一为正气虚弱。正如《古今医统·痨瘵门》所言：“凡此诸虫……著于怯弱之人……日久遂成痨瘵之证”。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。西医学研究认为：健康人感染结核分枝杆菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。《理虚元鉴·虚症有六因》有言：“盖肺主皮毛，风邪一感于皮毛……提起伏火，上乘于金，则水精不布，肾源以绝，且久嗽失气，不能下接沈涵，水子不能救金母，则劳嗽成矣”。明確提出劳嗽（即肺痨）乃风邪提起肺中伏火、伏火乘金所致。肺痨临床以咳嗽、咯血、盗汗、潮热以及身体逐渐消瘦为主要特征，可见其基本病机为痨虫伏肺、肺阴亏虚。《灵枢·营卫生会》中云：“谷气入胃以传于肺，五脏六腑皆以受气，其轻者为荣，浊者为卫”，是则脏腑皆取精于肺，肺痨为病，不能输精达于脏腑，随病程进展，精气渐耗，导致短气难息，肉脱骨立而形体消瘦。

　　3 发病类型与病变特点与伏邪相合

肺痨的发病类型是伏而后发；何为伏而后发？痨虫潜于人体内，待人体正气虚弱时伺机而发所形成的初次病症的出现为其一；治疗一段时间后，人体正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易祛除，致使邪气流连于体内，伺机而发，此为其二，故初发和复发均为伏而后发。肺结核中分型有原发性肺结核与继发性肺结核。原发性肺结核为原发结核感染（即初次感染）所引起的病症，继发性肺结核为结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染），此两种分型就对应伏邪的发病特点。

伏邪具有的病变特点为：①隐匿潜藏，如《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤 ……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉。”肺痨发病亦是如此，正如《外台秘要·传尸方四首》曰：“传尸之疾，本起于无端……骨髓中热，称为骨蒸，内传五脏，名之伏连。”②初起即见里症：周扬俊提出伏邪温病由内达外，王孟英强调伏邪者“自里出表，乃先从血分而后达于气分”。肺痨病变特点为发病即见咳嗽、咯血、潮热、盗汗等阴虚里热之症。③病邪遗伏，病情缠绵：正如刘吉人所言：“有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发”。伏邪为病初期多由外感而发，正强邪弱，因治疗不当、祛邪未尽，致使伏邪潜匿、积聚、强盛，发展至正邪相持阶段，由于伏邪提供的临床可察觉的症状甚少，难以早期诊断、早期治疗，而发展到邪盛正虚，缠绵难愈[5]。流行病学调查显示临床肺结核有感染率高、耐药率高、递减率低等特点[6]，更兼常见复发，亦有病情迁延日久不愈之特点。伏邪理论形成与发展过程中，最为关键的问题有三个：其一，所伏何邪？其二，邪伏何处？其三，伏邪安发[7]。于肺痨而言：痨虫即是所伏之邪，伏于肺脏，在人体免疫力低下情况下伏邪自发或外邪引动而发。

　　4 治疗相通

4.1抗痨杀虫为首

何廉臣《重订广温热论》：“温热，伏邪也……治法以伏邪为重，他邪为轻”，《医学正传·劳极》则说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以复其真元”，可见肺痨治疗原则以抗痨杀虫为首与伏邪治疗以伏邪为重、他邪为轻相一致。

4.2透邪、清金、补肺三法结合

《临证指南医案》指出“唯通则留邪可拔耳”；戴天章在对伏邪夹证的治疗时提出：“盖清其夹邪，而伏邪始得透发，透发方能传变，传变乃可解利也”。痨虫感染初期一段时间内，患者常无明显症状，治疗当以宣肺透邪为主，臨床常用治疗肺痨方月华丸有桑叶、菊花，保真汤中配柴胡、生姜，清燥救肺汤中配桑叶、杏仁，百合固金汤中配伍桔梗无不体现宣肺透邪治法，与伏邪治疗透邪外达之法不谋而合。戴天章认为“温热由伏气而成”，因此“初起即当凉解”；何廉臣谓：“灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”，肺痨症状表现初期多见干咳少痰、低热、咽燥口干、舌红少津、脉细数之症，治疗宜清金保肺、以行清肃之令与伏邪治疗相通。柳宝诒认为伏邪温病最易灼伤阴液，当步步顾其阴液，其在《温热逢源》中说：“其或邪已化热，……最易灼伤阴液，……当步步顾其阴液”，肺痨病程进展即表现潮热盗汗、五心烦热、咯血等肺阴亏虚之象，治疗当以润肺滋阴为主兼清虚热，《丹溪心法·痨瘵》亦有“痨瘵主乎阴虚”之说。后期阴损及阳导致阴阳两虚而表现疲倦乏力、形寒肢冷、

饮食减少、肌肉瘦削等症当施以阴阳并补之法。所以肺痨治疗当以抗痨杀虫为首，透邪、清金、补肺三法并用，透、清、补结合。

参考文献：

[1]刘艳科，何芳.中医药治疗肺结核的现状及展望[J].中医药导报，2010，12（16）：100-102.

[2]陆城华，张惠勇.中医药治疗肺结核病研究现状[J].山西中医，2014，04（30）：56-57.

[3]赵明芬，安冬青，汪建萍.试论伏邪理论的源流及发展[J].中医杂志，2016，57（3）：189-192.

[4]中医药学名词审定委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社，2005：42.

[5]潘建科.肺结核的中西医结合治疗趋势[J].光明中医，2009，24（3）：573-574.

[6]宫晓燕，李霞.任继学教授从伏邪论治肺系疾病[J].第十次全国中西医结合防治呼吸系统疾病学术研讨会论文集.

[7]王柳青.古代伏邪理论的发展史研究[D].中国中医科学院，2009.

来源：云南中医中药杂志