本文目录

1 【温脾汤组成】2 【温脾汤主治】3 【温脾汤医案】4 【医案分析】5 《邓中甲方剂学讲稿》中关于温脾汤的论述5.1 主证病机分析5.2 功用5.3 方解5.4 配伍特点5.5 大黄附子汤和温脾汤的比较5.6 运用5.6.1 辨证要点5.6.2 运用─加减【温脾汤组成】

生大黄（后）12g   制附片（先）9g  干姜6g   晒参（另）9g   炙甘草3g

【温脾汤主治】

脾阳不足所致冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。

【温脾汤医案】

刘某，女性35岁。于1995年4月初诊。患者于1994年6月因饮食不洁，突发急性腹泻，1日10余次，在当地西医治疗，诊为急性肠炎，给予口服氟哌酸、痢特灵后症状缓解。但近1年来，每因受寒、饮食不节则腹痛腹泻复发，每日便四五次，便带黏液，无脓血，自服西药抗菌素无效，来我院做纤维结肠镜诊为慢性肠炎。患者面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，畏寒，纳呆，腹部胀满，便带黏液，每日四五次，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。脉症合参，此乃脾阳不足，冷积宿垢停肠间，属虚中夹实之候，宜温补脾阳，攻下宿积。药用生大黄10g、党参15g、炮姜6g、制附片10g、甘草6g、制川朴12g、炒谷麦芽（各）30g、荆芥炭15g、炒元胡12g。1日1剂，分早晚服。泻止后以参苓白术散、补中益气汤加减扶正固本。共服药30天。临床症状全部消失，随访1年未复发。
（摘自《实用中医内科杂志》）

【医案分析】

患者1994年的腹泻病未治彻底，以致时发。是那一次大病损伤了脾胃，还是仍有余邪未尽，或是二者兼有？从“饮食不节”后诱发来看，脾胃确实受伤了（“饮食自倍，肠胃乃伤”）。从“受寒”触发来看，脾胃受损后偏于阳气受损（若易被辣椒或煎炸食品触发，就要结合具体情况再说，不能就说有里热）。从“便带黏液”这种特殊腹泻症状看，邪以湿邪为主，很可能就是从前的余邪未尽了，而非脾虚生内湿为主（纯内湿者大便不黏滞，仅溏泻。纯阳虚者，又多为水泻）。“面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力”，可以确认有脾气虚。“畏寒....舌质淡”，是气虚发展到阳虚（阳气一体，阳虚的本质是气虚发展到失于温煦时，故阳虚者大多兼有气虚表现）。“苔白腻”加强了湿邪存在的证据。“腹部胀满”很可能是湿邪阻滞了气机。“纳呆”，除胃火以外所有脾胃病均有可能，无特殊意义。“脉沉弦”，要注意“土虚木乘”（脉象多数只能作为参考，尤其是当代中医判定的脉象）。

综合来看，为脾阳虚夹外湿。湿邪以至于阻滞了气机，且虚较重（面色萎黄，形体消瘦），故虚、实两因素地位相等，宜并治，温阳健脾、除湿消胀可为其法。祛湿“化、燥、渗”三法均可，也常结合使用。另亦可再配开胃、促消化等药，不仅针对“纳呆”，在脾胃本虚的情况下也有利于其他药物的消化吸收。考虑用实脾饮、参苓白术散或厚朴温中汤加减都是可以的，关键是依所定治法灵活增减，并分清主次。

作者认为“虚中夹实”，但认为“实”是指“冷积宿垢”，而并非刚刚判断的余邪不尽的外湿之邪。好像指的是食积日久之腹泻，且偏于寒，而不是较为常见的食积日久生湿生热。故以“通因通用”为思路，选用了温阳攻积的温脾汤为基础方进行加减。温阳健脾的有“党参、炮姜、制附片、甘草”，除胀止痛的有“制川朴、炒元胡”，燥湿的有“制川朴”，开胃消食的有“炒谷、麦芽”。除了加了个止泻治标的“荆芥炭”（名医施今墨就喜用各种炭类药止泻）以外，这些思路与笔者之前的思路也大致相同。但实邪致泻，若无滑脱之势，似不宜止。荆芥炭止泻力量如何，也存可疑。

只是作者加了一个大黄攻“冷积宿垢”。不过，大黄也可能在发挥另一个功效——泻湿（茵陈蒿汤、八正散、芍药汤、枳实导滞丸中均用大黄的此功效，大黄牡丹汤中可能也是此作用）。只是，大黄泻湿多用于实证为主的方证中，脾虚明显尤其脾阳虚者少用此功效，只因此药寒凉，多用几剂就伤脾气。此处，以大黄泻陈年宿邪，在一派温补药中，应该无碍。这也是药物配伍扬长避短的好处吧。只不过，用化湿、开胃、理气兼有的砂仁、豆蔻，用既燥湿又健脾的苍术代替之，是不是也是个好的选择呢？总之，总体思路还算一致的，用药后邪气渐尽，并以“参苓白术散、补中益气汤”等健脾善后，以防再发。虚证难补，30剂彻愈，效果还是可以的。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于温脾汤的论述

温脾汤《备急千金要方》一类方

主证病机分析

阳虚寒积证。

寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。

脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。

脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。

但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。

功用

功下冷积，温补脾阳。

方解大黄附子芒硝干姜人参当归甘草  君  臣  佐 使

整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人参当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。

方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。

配伍特点

温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。

温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和基础方的结构，这三方面发展来的。

大黄附子汤和温脾汤的比较 大黄附子汤温脾汤治法温下和温散的结合温下和温补的结合针对病机寒积里实，纯属实证
即使寒邪伤阳，程度也不重中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠主治证候实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘

大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。

运用辨证要点

腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。

实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。

运用─加减

如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。

腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张佩吴茱萸。

温下用这两个方作为一个比较。两种治法。

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