当归四逆加吴茱萸生姜汤加味治疗厥阴肝经沉寒痼冷之证

冀某，男，55岁，干部。既往病史：于1971年4月起，腹冷痛，胀满，痛即欲便，便后稍减，一昼夜痛泻四五次至十余次，或稀或溏，直至空腹后稍适。自觉腰冷如冰，虽热敷而不温，拔火罐病可暂缓。经大便常规、钡餐X线摄片和乙状结肠镜检，除见回盲部及乙状结肠充血外，余无特殊发现。拟诊过敏性肠炎等，先后两次住院，经中西药治疗，效不佳，且觉小腿无力和隐痛，辗转前来就诊。

自诉原在部队工作，长期露宿等，后每遇阴冷雨雪时，便有腹痛、便急、食滞之候，经对症治疗即消失。1959年调至西藏工作，8个月后，腹痛、便溏复发并伴失眠，检查无特殊发现，数次住院经中西药治疗无效，后自练气功获效，直到此次旧病又发。

初诊：1973年3月10日。少腹冷痛，喜热饮，怯冷食，舌苔白、质胖，脉沉细弦，余症全如上述。参考病史，显系阴寒内盛，中土寒凝，脾肾阳虚，运化失职所致。宜以温肾暖脾为主，拟用附子理中汤加味。

盐附子（先煎）25g 肉豆蔻10g 干姜片12g 潞党参25g 生白术20g 茯苓皮30g 炒白芍12g 广木香10g 炙甘草12g

二诊：3月23日。上方服4剂后，诸症明显好转，痛泻减少，但小腹凉痛仍较甚。此中土虽得温煦而下焦积寒未去，拟辛热大剂以温肝肾之阴寒，稍加大黄、枳实、厚朴以推动肠间寒积。

盐附子（先煎）30g 干姜片20g 上肉桂10g 法夏25g 川厚朴10g 炒枳实10g 北细辛6.5g 广木香10g 盐小茴香12g 焦白术20g 炒白芍10g 吴茱萸10g 生大黄（另煎片刻，冲服）10g

三诊：3月27日。服2剂后腹痛转急，腹泻次数亦增，腹中又冷胀不适。去大黄，又进2剂，痛泻减。本例虽为虚中夹实，但其实邪乃无形之寒气，非有形之积滞，可知仍宜以温经散寒为主，佐以培土扶阳，建立中气。

黄芪30g 附片（先煎）30g 桂枝20g 白芍20g 生姜10g 大枣3枚 炙甘草10g 小茴香10g 吴茱萸10g 丁香10g 良姜12g 饴糖（兑服）30g

四诊：4月1日。服4剂后，腹中痛、胀、发凉之感显著减轻，惟少腹左侧隐痛拒按。此厥阴寒凝初开之象，宜专师劲旅，温开肝经沉寒痼冷，用当归四逆加吴萸生姜汤化裁。

当归10g 桂枝20g 附片（先煎）30g 赤芍10g 细辛6.5g 吴茱萸10g 小茴香10g 广木香6.5g 桃仁10g 木通10g 甘草6.5g 生姜10g 大枣6枚

冲服半硫丸。

服半硫丸2日，自觉不适，停用。服4剂后，少腹隐痛拒按消失，但仍腹冷、便溏不解，仍本上方加减，入理气活血之品。

当归16g 桂枝20g 白芍10g 附片（先煎）30g 白术10g 细辛10g 吴茱萸10g 小茴香10g 广木香10g 桃仁16g 木通10g 炙甘草6.5g 生姜6.5g 茯苓10g 太子参30g 高丽参25g 丁香10g 台乌药10g 橘核10g

以台乌药、橘核、小茴香、木香暖肝理气；当归、桂枝、桃仁通络逐瘀；重用人参补虚安中。其余大队温药，皆为温散厥阴寒凝而设。

服4剂后诸症悉减，腹痛消失，大便渐趋正常，舌脉亦平。但腹中略有凉感。乃改汤为丸，每服10g，早晚各服一次，调理两月而安，未再复发。

按：本病乃寒积三阴，虚中夹实之患。病位在少腹，病情主要为冷痛。故附子理中汤服后仅初见成效，是脾肾之阳虽温，但厥阴之寒凝未开。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明着眼点全在内有久寒。患者早年坐卧山洞，饮冷吞雪，以致寒邪稽留三阴。当其少壮，气血充实，正能胜邪，不致发病。中年以后，气血渐衰，复处高寒之域，外寒引动内寒而发病。且几经发作而转重，其时可谓久矣；病在足厥阴肝经脉所过之少腹，其位可云深矣。肝肾同居下焦，脾胃大肠一气相通，用附子理中汤法温其脾肾，厥阴肝经沉寒痼冷之证始趋明显，故终以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味温肝散寒、养血通脉以收功。用半硫丸及大黄不应者，以阴寒凝滞非有形之邪结踞大肠，病在厥阴肝经，故通其腑气无益。于此更悟《内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”之论，在临床上确有其指导意义。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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