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实脾散组成,主治,加减运用医案

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【组成】炒厚朴 白术 木瓜 木香 草果仁 大腹子 炮附子 白茯苓 炮干姜各30g 炙甘草15g 生姜5片 大枣1枚

【主治】脾肾阳虚,水气内停之阴水。身半以下肿甚,胸腹胀满,纳差,手足不温,口中不渴,小便短少,大便溏薄,舌苔白腻,脉沉迟或沉细。

【病案】郭某,男,45岁,因间歇性腹水2年,加重3月,于1998年1月16日以“肝硬化腹水”收住。患者既往有乙肝病史10年。入院时精神萎靡,怯寒乏力,咽干渴,频欲冷饮,腹胀不能平卧,但苦气短,尿少,大便4日未行,偶有矢气。查:弥漫性腹臌隆,大量腹水,腹围76厘米,脾脐下2厘米,下肢水肿++。B超示:(1)肝硬化并大量腹水;(2)脾脏重度肿大。入院后经利尿、保肝、补充蛋白等处理,病症未见缓解。作者诊治时已住院16天,自述腹胀甚,纳差,大便4日未行,舌红、苦白腻,脉细滑无力,余症同前。西医诊断:肝硬化中毒性臌肠。中医诊断:脾肾阳虚型气水双臌证。当培土益火,破气利水。遂投实脾散加减。处方:茯苓30g、干姜10g、炒白术30g、桂枝15g、大腹皮15g、炒莱菔子20g、厚朴10g、附片10g、麦冬15g、生地10g、车前子15g、炙甘草4g。3剂。服药后患者每日排气排便约2~3次,期间停用西医利尿及白蛋白治疗。3剂服完后患者自述无腹胀,二便调。查:腹水量少,腹围72厘米,脾肋缘下2厘米,下肢不肿。既已有效,上方随证加减,病未进渐减。(摘自《甘肃中医学院学报》)

【分析】患者因“腹水”加重而入院,其与“纳差”、“怯寒乏力”并见,可辨为脾阳虚证。“既往有乙肝病史10年”、“间歇性腹水2年”,现出现“精神萎靡”,脉象“无力”,说明患病日久,正气耗损严重。脾阳虚衰,土不制水,化气无力,水湿聚腹,致肠胃失于通降,膀胱气化不行,故可见“尿少”,“大便4日未行”。“腹胀不能平卧”,“腹胀甚”,提示因水湿内停,气滞不行甚著。综前所述,治当温补脾阳,利水行气。鉴于患者之前已经使用过利尿西药,故此时亦可少加利水之品,而这恰好与实脾散重温阳、健脾、行气而轻利水的作用特点比较一致,“遂投实脾散加减”治疗。《本草经疏》云:“大腹皮即槟榔皮也,其气味所主,与槟榔大略相同。第槟榔性烈,破气最捷;腹皮性缓,下气稍迟。”患者以正虚为主,故改槟榔为作用缓和之大腹皮,并去原方中木香、草果,可使行气利水而不伤正,更能符合现病证所需。木瓜酸温,能于土中泻木,使木不乘土,并能祛湿利水,但不知作者为何去之?另加用桂枝助干姜、附子扶阳抑阴,并助膀胱气化而利水;炒莱菔子下气消食助厚朴除腹胀;车前子利水渗湿助茯苓消肿而不伤中,三者共同加强实脾散原有功用。脾土实,气滞散,阴水消,故最后“病未进渐减”。

既然辨证为脾肾阳虚证,为何方中加用麦冬、生地呢?麦冬、生地性寒属阴柔之品,两药若与玄参配伍亦即增液汤,为吴鞠通用治热盛津伤所致燥结便秘之效方,而患者服药后出现每日“排便约2-3次”或许就是明征。从本案叙述来说,“咽干渴”、“频欲冷饮”大概是使用寒凉药之主要依据。若仔细分析,则不难看出个中问题。阳虚不能化津上泛滋润,也可见“咽干渴”。但阳虚之人若欲饮当喜“热饮”,而案中却云“频欲冷饮”,火热内盛才会饮冷自救,此处颇为费解?是否为服用西药所为?此症当存疑。服药3剂后,作者即对原方进行加减,是否减除麦冬、生地?并未明言。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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作者:标药网官方 @ 标药网   2021-09-19

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