五苓散组成及加减运用

五苓散出自《伤寒论》

【组成】 猪苓十八铢(9g)去皮 泽泻一两六铢(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g)去皮

【用法】 捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息(现代用法：散剂，每服6～10g;汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗)。

【功用】 利水渗湿，温阳化气。

【主治】 膀胱气化不利之蓄水症。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐。或脐下动悸，吐涎沬而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。

【方解】 本方主治病证虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热;膀胱气化失司，故小便不利;水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水;其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证”;水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿;水湿之邪，下注大肠，则为泄泻;水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻;水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸;水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩;水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术，合茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气，以助利水，解表散邪，以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。

【运用】

1.辨证要点：本方为利水化气之剂。以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。湿热之证忌用。

2.加减法：若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用;水湿壅盛者，可与五皮散合用;泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。

3.现代运用：常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等，属水湿内停者。

【附方】

1.四苓散(《丹溪心法》) 白术 茯苓 猪苓各一两半(各45g) 泽泻二两半(75g)，四味共为末，每次12g，水煎服。功用：健脾渗湿。主治：脾胃虚弱，水湿水停证。小便赤少，大便溏泄。

2.胃苓汤(《世医得效方》) 五苓散 平胃散(各6～10g) 上二药合和，苏子、乌梅煎汤送下，未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用：祛湿和胃，行气利水。主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿，腹胀，小便不利者。

3.茵陈五苓散(《金匮要略》) 茵陈蒿末十分(4g) 五苓散五分(2g) 上二物合，先食，饮方寸匕(6g)，日三服。功用：利湿退黄。主治：湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。

四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方，具有祛湿和胃，行气利水之功，主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成，具有利湿清热退黄之功，适用于黄疸湿多热少，小便不利之证。

【文献摘要】

　　1.原书主治

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”

“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

2.方论选录

柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气;表症未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴;及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本;猪苓黑色入肾，以利水之用;白术味甘归脾，制水之逆流;茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。”

吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷6：“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入则吐;一治消渴，水入则消。夫膀胱者，津液之府，气化则能出矣。邪热入之，若水盛则水壅不化而水蓄于上，膀胱之气化不行，致小便不利也。若热盛则水为热耗，而水消于上，膀胱之津液告竭，致小便不利也。水入吐者，是水盛于热也;水入消者，是热盛于水也。二证皆小便不利，故均得而主之。然小便利者不可用，恐重伤津液也。由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪。佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，并泻水热也。用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白术须桂上升，通阳之效捷，气腾津化渴自止也。若发热表不解，以桂易桂枝，服后多饮暖水，令汗出愈。是此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。”

【临床报道】

以五苓散为基本方加味治疗早期肾功能不全患者20例，结果：显效6例，有效8例，无效3例，恶化3例，总有效率为70%。[邹凤华，等.五苓散为主治疗早期肾功能不全20例。中医药信息　2002;19(1)：48]

用五苓散配合针灸治疗肛肠病术后尿潴留126例，治愈124例，2例药物治疗无效后导尿，治愈者全部在服药针灸2小时内排出小便，未发现并发症和后遗症等不良反应。[宋红旗.五苓散防治肛肠疾病术后尿潴留126例。四川中医　2001;19(2)：31]

【实验研究】

日本学者赤濑朋秀等观察五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用，结果：①肾灌注量的变化：30min后对照组(经口给予生理盐水1ml)肾灌注量为3.4±1.5ml/min，60min后增至4.8±2.1ml/min，但90min后减至4.4±1.2ml/min。五苓散组(经口给予五苓散提取物40mg/kg)30min后与对照组相同，60min后基本未见变化，90min后减少，灌注60min及90min后较对照组呈明显低值。②尿排泄量的变化：对照组灌注30min后急剧增加。五苓散组30min后与对照组间有显著差异，但60min、90min后略高于对照组。③肌酐廓清率的变化：灌注30min后五苓散组与对照组之间有显著差异，但60min、90min后两组间未见显著差异。④五苓散提取物给予剂量的探讨：与五苓散40mg/kg组比较，给药100mg/kg后30min、60min、90min尿量有增加趋势，并有抑制尿钠丢失的趋势，两组间有显著差异。上述结果表明，经口给予五苓散提取物对肾有保护作用。[怡悦摘译.五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用。国外医学·中医中药分册　2002;24(1)：57]