大黄牡丹汤随证加减临床应用举例

大黄牡丹汤源于汉代张仲景的《金匮要略》，是用于治疗肠痈的专方，由大黄,牡丹皮,桃仁,冬瓜子,芒硝组成。方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮活血化瘀为佐，冬瓜仁排脓散结为使。五味合用，共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。该方除用于肠痈的治疗外，还涉及多个方面，并且取得了较好的疗效。现将肠痈之外的应用综述如下：

　　1 急性出血性中风

脑出血乃因脏腑气血功能失调，脑络破裂，血溢脉外所致，病成于瞬间，以气血逆乱，风痰壅滞为主，积、瘀、痰、火互相胶结阻络成为急性期之主要病理特点，腑实和血瘀为其重点，肠腑壅滞是气机调畅的重要障碍。霍光旭[1]经过临床观察，脑出血病人急性期除具有淤血闭阻征象外，往往存在大便不通或大便秘结。故将84例患者随机分为2组，在应用甘露醇脱水等常规治疗基础上，治疗组43例予大黄牡丹汤加减：大黄l0g，丹皮12g，桃仁6g，冬瓜子30g，芒硝9g(分冲)。痰盛者加竹茹12g，姜半夏12g；腹胀者加厚朴12g；气虚者去芒硝，加人参10g；如服药后便溏且大便次数>3次/d者，去芒硝。日1剂，水煎，频服。2组均应用1~2周。对照组41例予胞二磷胆碱0.5g,静脉滴注。疗程2周。结果治疗组昏迷病例苏醒时间短于对照组，四肢肌力改善优于对照组(P<0.05)。大黄牡丹汤治疗急性出血性中风疗效明显，可减轻致残程度，改善生活质量。

　　2 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是骨科临床上常见病之一，是腰腿疼痛最常见的原因。徐阳平[2]针对气滞血瘀型用寒下法治疗，选用《金匮要略》中的大黄牡丹汤，方药：大黄9 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，芒硝9 g，厚朴12 g。腰痛甚者加牛膝10 g，桑寄生10 g，乳香6 g，没药6 g；下肢屈伸不利者加宣木瓜10 g；脚趾麻木者加白芥子6 g。服用方法：上方加水500ml，煎至300ml，每日1剂，分3次温服。10次为1个疗程，1个疗程结束后，停药3 d，再进行第二个疗程，一般不超过2个疗程。在治疗过程中，嘱咐患者卧床休息，避免过多活动。结果气滞血瘀型的患者优31例，良23例，可9例，差2例。

　　3 慢性前列腺炎

慢性前列腺炎是由一种或数种病原体引起的前列腺非急性感染．本病属于中医学“淋证”、“精浊”、“癃闭”范畴。任豪[3]用加味大黄牡丹汤：大黄5g，丹皮12g，桃仁12g，苍术12g，芒硝15g，冬瓜子15g，薏米仁25g，夏枯草10g，荔枝核12g，甘草3g。以上药物．每日1剂，水煎分3次口服，第4煎每晚坐浴1次，坐浴时间为15min，30天为1个疗程。气虚者，加党参20g、黄芪15g;阴虚者，加麦冬10g,黄精15g；血虚者加党参10g,当归1Og；阳气虚者加熟附子10g、仙茅10g;夹瘀者，加川芎10g、三棱10g；湿热内蕴者，加黄柏10g治疗。一般1周左右症状开始改善，服药1个疗程后，痊愈21例，显效6例，有效4例，无效3例，总有效率达91.17％。

　4 重型肝炎

重型肝炎属中医“ 急黄”、“ 瘟黄”范畴。慢性重型肝炎由慢性活动性肝炎及肝硬化发展而来，具有“ 久病入络”、“久病血瘀”的特点，属中医“瘀血发黄”的范畴。 张文才 等[4]取大黄牡丹汤通腑泻热、凉血破瘀之功，用于治疗重型肝炎。将197例重型肝炎患者分为两组，两组均采用综合疗法（如护肝、抗病毒、调节机体免疫功能、促进肝细胞再生及支持疗法），并积极预防和处理并发症。治疗组在综合疗法的基础上，加用大黄牡丹汤加味：大黄20~60g，牡丹皮15~30g，桃仁12~24g，冬瓜子30~60g，芒硝10~20g，赤芍30~50g。根据中医辨证分为两型：湿热疫毒型（服上方），非湿热疫毒型（ 上方去芒硝）。每1 剂，水煎取汁，早、晚分服。恶心呕吐较剧、昏迷或其它原因不能口服者，可用中药保留灌肠，每日1次。剂量调节：以湿热疫毒型大便每日6~8 次，非湿热疫毒型大便每日3~5次为宜。两组均治疗2周后作相关统计，治疗组症状、体征消失较快，总胆红素水平下降明显，存活率也明显大于对照组。

　　5 急性胰腺炎

急性胰腺炎的治疗常规要求禁食以减少刺激各种消化液的分泌。乔洪利等[5]运用大黄牡丹汤灌肠治疗急性胰腺炎58例，分为治疗组和对照组。对照组予禁食、水，胃肠减压，H2受体阻滞剂，SAP 用生长抑素善得定0.1ml 每8h 皮下注射1次。治疗组在此基础上加用大黄牡丹汤:生大黄30g，丹皮15g，桃仁15g，冬瓜仁15g，芒硝30g,水煎取汁300ml (生大黄后下，芒硝冲) ，灌肠管插入肛门10~15cm,60滴/min 滴注，保留30min，每日2次。于第1d、第3d、第7d查血、尿淀粉酶； 观察症状缓解时间、总病程。结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。

　　6 胆石症

胆石症为消化系统常见疾病。患者常以上腹、胁肋部反复疼痛或急剧发作而就诊，可伴有发热、呕吐、黄疸等症状。胆石症以发作时上腹部、胁下疼痛为主，故属中医胁痛范畴。张献伟 [6]用大柴胡汤合大黄牡丹汤治疗肝胆湿热型胆石症31例，治疗方法大柴胡汤合大黄牡丹汤组成：柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，芍药10g，枳实10g，生姜10g，大枣2枚，桃仁10g，大黄10g，丹皮10g，芒硝12g，冬瓜子15g。临证加味：黄疸者加茵陈、车前子、栀子；发热者加败酱草、金银花、连翘；久病胁痛不解者加橘叶、威灵仙；腹胀者加川朴、大腹皮；慢性期排石去大黄、芒硝，加金钱草、海金沙等。每日1 剂，分2次口服。发热、呕吐、进食少者配合输液治疗，胆道急性炎症者配以抗菌药物。治疗结果31例中，治愈2例，好转26例，无效3例，总有效率90.32%。治疗中好转时间最短为1天，最长为10天。

　　7 慢性盆腔炎

慢性盆腔炎属中医妇人腹痛、带下、瘸瘕、月经不调等范畴。多由经期、产后调护失当或湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀积冲任、胞脉，血行不畅，不通则痛。刘微微等[7]参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性盆腔炎的诊断标准及《妇产科学》《中医妇科学》中有关内容，符合中医湿热瘀阻辨证标准，采用清热利湿，祛瘀止痛之法。用中药基本方：大黄10g，牡丹皮l0g，桃仁10g，冬瓜仁15 g，生惹米30 g，三棱10 g，莪术l0g，穿山甲15 g，贝母15 g，夏枯草15 g，山慈菇15 g，半枝莲15 g，丹参30 g，红藤309，败酱草30 g，蒲公英30g。临证加减：痛甚者加炒延胡索15 g，乌药10 g，白芍12 g，理气止痛；腹胀甚者加制川厚朴10 g，大腹皮15 g，川楝子10 g，以行气消积除胀；带下黄浊者加二妙丸，土茯苓30 g，以解毒除湿；病程迁延日久损伤正气者加生黄芪15 g，以扶助正气，助逐邪外出；输卵管积水、盆腔积液者加桂枝69，细辛3 g，以温阳利水；盆腔有包块者加制乳没药各6 g，穿山甲109，血竭3 g，活血消肿；对长期服药损伤胃气者，加香砂养胃丸。上药水煎服，1剂／d，煎2次，头煎内服，二煎用于灌肠。14 d为1个疗程。结果：治愈21例，好转22例，无效9例，总有效率为82．6％。

　　8 急腹症内毒素血症

内毒素血症是指循环血中出现可检出的内毒素。内毒素是中医热毒之邪的物质基础之一，杨超等[8]的研究说明内毒素血症与中医的热毒血瘀证有着非常密切的关系。戚坚永 [9]筛选具有内毒素血症的急腹症患者63例,随机分为两组.西药组予抗感染补液治疗,中西医合组在西药常规治疗基础上加服大黄牡丹汤：生大黄10g（后下)，牡丹皮15g，桃仁.红花.冬瓜仁各12g，芒硝6g，每日1剂，分早晚2次服。 结果具有内毒素血症的急腹症患者血清TNF-a浓度明显升高。在西药常规治疗基础上并用大黄牡丹汤能有效促进排便。明显降低外周血ET、TNF-a水平.

9 混合痔

混合痔，也称里外痔，它以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病疾病，曹志遥[10]应用大黄牡丹汤加减治疗Ⅱ期混合痔以出血为主，药用：大黄、芒硝、丹皮、防风、白芷、川花椒、桃仁、红花、乳香、没药、地榆、益母草。Ⅲ期混台痔以脱出及坠痛症状为主，药用：大黄、芒硝、丹皮、桃仁、红花、乳香、没药、防风、白芷、川花椒、当归、川芎、陈皮、白芍、地榆、生地、赤小豆。以上处方用药均为外用，其中重用大黄、芒硝，各为30 g，其余药物均在10~15 g之间，根据症状轻缓各有侧重，将配好的药物布包投入2000~2500 mL清水中，先泡后煎，文火煎至药开后再煎25分钟，将煎好的药水先薰后坐浴，每次15~20分钟，每日3次，1剂药可使用3天，9天为1疗程。经l疗程治疗，53例Ⅱ期混合痔患者中治愈23例，显效27例，有效3例，治愈率43.4％；17例Ⅲ期混合痔患者中治愈9例，显效8例．治愈率53％：5例嵌顿痔治愈2例，显效3例，其中2例病情缓解后将部分痔核剥扎彻底治愈，总有效率达到100%。

　　10 肺脓肿

患者，女，38岁，1996年10月4日初诊。发热10天余，胸痛伴咳脓血痰7天。10天前出现恶寒发热，咳痰黏稠。当地诊所以“感冒”用西药(药物不详)治疗，3天后出现高热寒战，胸痛，痰量增多，逐渐转为脓血痰，腥臭异常。x线胸片示右中肺大片浓密炎性阴影，中间可见一直径约3.5 cm的圆形透亮区及液平面。白细胞22.O×109/L，中性O.89。诊断为肺脓肿，用西药抗炎治疗1周后，寒战消失。发热减轻，但咳脓血痰及胸痛未见好转，要求配合中药治疗。诊见咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸痛发热，身烦，面赤，大便干结，舌苔黄腻，脉滑数。T 38.9℃，热壅血瘀，蕴酿成脓，拟泄热化瘀，排脓消痈法。方用大黄牡丹汤加味。大黄12g(后下)，桃仁12g，玄明粉9g(冲)，丹皮、生蒲黄、炒蒲黄各9g，冬瓜仁、苡仁、芦根、鱼腥草各30g，桔梗8g。服3剂，每日1剂，水煎2次服。10月7日二诊，大便得泻，身热顿减，痰量如前。胸痛程度减轻，T37.8℃。原方大黄减为9g，玄明粉减为6g，服5剂。10月12日三诊，痰量明显减少，脓痰中尚夹有血丝。T37.1℃。续服二诊方5剂，停西药。四诊脓血痰已消失，转为黄稠痰，量中，咳嗽时右胸部隐隐作痛，苔薄黄腻，脉滑。x线摄片与前相比，脓腔周围炎症大部分吸收，脓腔缩小，直径约1.8 cm，其间未见液平面。血白细胞12.O×109/L，中性O.78，初诊方将大黄改为制大黄9g，加白及15g，减去玄明粉。服6剂后，胸痛消失，咳少量稀痰，精神稍疲软，口干，舌偏红，脉弦。病已渐复，继以沙参清肺汤，桔梗杏仁煎合蒲黄、白及加减。调治月余而愈。

　　11 胆囊炎

患者，男，39岁，2004年4月19日初诊。发热伴右上腹持续疼痛2天，刻下见急性痛苦貌，右上腹疼痛拒按，纳呆恶心，大便3天未解，舌苔黄燥，脉弦滑数。T38.6℃，血白细胞13.0×109/L，中性0.82。B超示胆囊上下径9 cm，液平段增大，囊壁增厚。诊断为急性胆囊炎。治当泻热行瘀，利胆泄浊。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、白芍、川楝子各12g，玄明粉(冲)9g，丹皮9g。柴胡、延胡索各lOg，苡仁30g，服3剂。4月22日二诊，大便得通，腹痛大减，恶心消失，纳食转振，舌苔薄黄，脉弦滑，T 36.9℃。效不更法，拟前方大黄减为9g，玄明粉减为6g，加金钱草30g。服6剂后复诊，症状完全消失。用四逆汤合金铃子散加减继服3剂以巩固疗效。

　　12 慢性非特异性溃疡性结肠炎

患者，男，40岁，1999年9月26日初诊，反复腹痛、腹泻、脓血便10年余，加重2个月。10年前，因饮食不洁及受凉后发病，每次经各种西药抗炎及中药治疗只能暂时缓解。2个月前因食瓜果病情加重，经某医院电子结肠镜检查，大便细菌培养，诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，予柳氮磺胺吡啶等西药治疗症状好转，但停药后又复作如前。现腹痛腹泻，泻下痛减，里急后重，大便稀薄，夹有脓血，形体消瘦，精神不振，舌苔黄腻，脉弦滑略数。为湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血。治当泻热导滞，调气行血。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、黄芩、木香(后下)、白头翁、赤芍、白芍各12g，丹皮、玄明粉(冲)各9g，黄连6g。冬瓜仁30g。3剂，每日l剂，水煎分2次服。9月29日二诊，腹痛、便次和脓血便均减，苔略黄腻．脉弦滑。续服5剂后复诊，脓血便消失，大便质稀，夹有少量黏液，便前尚有腹痛，苔薄黄腻，脉弦滑。用大黄牡丹汤合痛泻要方加减，药用制川军、桃仁、木香(后下)、防风、酒白芍、土炒白术各12g，丹皮、陈皮各9g。冬瓜仁30g，川连6g。共5剂，10月9日四诊，大便形质已转正常，1天2次左右，腹痛消失，苔薄黄脉滑。用香连丸痛泻要方、香砂六君子丸合方加减，继续调治2个月而愈，冬季嘱其用当归生姜羊肉汤巩固，随访未再复发。

　　13 急性盆腔炎

患者，女，29岁，已婚，2004年9月3日初诊。下腹部疼痛伴白带量多10余天。10天前出现两下腹胀痛伴腰骶部酸痛带下量多，质浊如脓．发热，T 38.6℃。经妇科检查见阴道黏膜及宫颈充血，阴道内见有脓性分泌物，宫颈举痛，两侧附件增厚、压痛。B超示：盆腔内有大量炎性渗出。诊断为急性盆腔炎。曾予青霉素、头孢菌素、甲硝唑等抗炎治疗近10天，发热已退，腹痛稍减轻，但白带症状如前。转中医科治疗。诊见：两下腹胀痛拒按，腰骶部酸痛难受。带下量多，质浊如脓，味臭，大便干结，小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦滑数。T 37.3℃，血白细胞16.0×109/L。此乃湿热浊邪瘀滞之证。治以泻热破瘀，泄浊排脓法。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、赤芍各12g。玄明粉(冲)、丹皮各9g，冬瓜仁、苡仁、红藤各30g，败酱草20g。共3剂，每日1剂，水煎2次服。9月6日二诊，服3剂后现两下腹隐隐胀痛，腰骶部稍有酸痛，白带量明显减少，色黄、质尚浊、舌苔薄黄腻，脉弦滑。原方减玄明粉，加白芷10g，服5剂。9月11日三诊，腹部及腰骶部疼痛均消失，白带量稍多于正常，色白，质略浊，舌苔薄黄，脉滑。用二诊方，将生大黄改为制大黄9g，服7剂后症状消失，经妇科检查正常。

　　10 结语

大黄牡丹汤由大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、玄明粉组成。其中大黄荡涤邪热，攻消行瘀为主药；玄明粉咸寒泻下瘀热，助大黄泻热散结以消瘀肿；桃仁破血散结，伍大黄破瘀行血；牡丹皮凉血活血、化瘀消痈：冬瓜仁排脓泄浊，共奏泻热逐瘀，泄浊消肿之功。凡属热盛夹瘀，浊邪壅盛者用之，常在大便得通之时热势顿挫，瘀滞得消。中医的精髓是整体观念，辨证论治，临床用大黄牡丹汤随证加减，取其泄热逐瘀，泄浊消肿之作用，还将应用于更多疾病的治疗。

参考文献

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[2]徐阳平.“下法”治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国骨伤，2005,18（3）：144-145.

[3]任豪.加味大黄牡丹汤治疗慢性前列腺炎34例[J].实用中西医结合临床杂志，2003,3（5）：47-48.

[4]张文才，赵华，牛国地，等.大黄牡丹汤加减治疗重型肝炎疗效观察[J].湖北中医杂志，2003,25（3）：10.

[5]乔洪利，连永红.大黄牡丹汤灌肠治疗急性胰腺炎临床观察[J].中国中医急症杂志，2003,12（4）：326.

[6]张献伟.大柴胡汤合大黄牡丹汤治疗胆石症31例[J].江苏中医药，2003,24（1）：20—21.

[7]刘微微，夏阳.大黄牡丹汤加减治疗湿热瘀阻型慢性盆腔炎临床观察52例[J].天津中医药，2008，25（3）：252.

[8]杨超，周岩，孙晓红，等.具有中医“热毒血瘀证”表征的大鼠血液成分和流变学变化[J].中国比较医学杂志，2007,17（10）：607—612.

[9]戚坚永.中西医结合治疗外科急腹症内毒素血症[J].浙江中西医结合杂志，2005,15（5）：267-268.

[10]曹志遥.大黄牡丹汤加减治疗混合痔75例疗效观察[J].甘肃中医，2004,17（1）：23.