桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸的临床经验

摘要：介绍韩明向教授以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减从温辨治心悸的经验。韩教授认为，心悸的病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。基于心以阳气为用的理论，以温立法运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸。

心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主的一种病证。西医学中各种原因引起的心律失常，心功能不全、心血管神经官能症等表现为心悸为主症者多归属于心悸的范畴。

韩明向教授，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，名誉院长，博士生导师，国家第二、四、五批老中医药继承人指导老师，安徽省国医名师，香港大学荣誉教授，享受国务院政府津贴，国家中医药管理局重点建设学科呼吸内科学术带头人，国家中医药管理重点专科老年病科学术带头人。一直从事于中医老年病的教学、临床、科研工作，基于心以阳气为用的理论，善用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤从温辨治心悸，笔者有幸随师侍诊，收益良多，现将经验介绍如下。

1 病因病机

韩教授指出心悸的发生，或因久病体虚、或因饮食劳倦、或因七情刺激、或因感受外邪，致气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅的一种病证。病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰；故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也”。人体的阳气如太阳一般，具有抵御外邪、温煦脏腑、推动气化等作用，在人体的阴阳平衡中，起主导作用。心居上焦，为神之居，血之主，脉之宗，五行属火，乃“五脏六腑之大主”，为阳中之阳，一身阳气之所主，总以阳气为用，以阳气为本。心之阳气充沛，则能温通全身血脉，维持心脏正常搏动，以使生机不息。若阳气亏虚，温煦推动无力，阳虚阴盛，则痰饮内停，瘀血内生，心脉不畅，心失所养，而见心悸、胸闷、气短、形寒怯冷，甚者面色灰暗，唇舌青紫，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱或结、代、涩等症。故心悸的发生与心之阳气密切相关，阴阳之要，阳密乃同。

2 以温立法，辨证施治

韩教授基于心以阳气为用的理论，治疗心悸以温立法，选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，处处兼顾心之阳气。阳气充足，则温煦推动有力，犹“离照当空，阴霾四散”。心阳不振症见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力者，韩教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温人心经，乃古今温心通阳之要药，常伍温阳益气，补血养阴活血之品，治疗各种心律失常，心动过缓，神经官能症等引起的心悸；甘草味甘平，人心经，常用于心气虚引起的心动悸、脉结代等症；龙骨、牡蛎人肝敛魂，镇惊安神，可用于各种脏腑气血失调而致的心神不安，惊悸怔忡。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”临床常合参附汤或生脉散加减应用。人参，性平、味甘、微苦，微温。可大补元气，复脉固脱，安神益智。附子，药性刚燥，走而不守，能上能助心阳以通脉，下能补肾阳以益火，是温裹扶阳的要药，诸药相合，甘温养阳气，且敛阳入肾，究心阳本根于命门之火，共奏温补心阳，安神定悸之功。若心悸不宁，善惊易恐，酌加琥珀、珍珠母、灵芝、磁石之品；若兼心血不足，心悸气短，头晕目眩，面色无华，酌加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉之品；若见阴伤，酌加生地、麦冬、五味子之属，或合生脉散化裁；兼见水饮内停，可加葶苈子、车前子、五加皮之类；若见心脉瘀阻，出现心悸不安，心痛时作，唇甲青紫，多合血府逐瘀汤化裁。治疗心悸韩教授喜配伍甘松、当归之属。甘松味辛；甘；性温。《本草再新》载：“人心、脾二经。”具有温而不热，香而不燥，甘而不滞，至和至美的特点。现代药理研究发现甘松具有镇静安定、抗心律失常等作用。当归性温，味甘、辛，归肝、心、脾经。具有补血活血的功效，可用于血虚眩晕心悸。《注解伤寒论》载：“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血，故张仲景治手足厥寒，脉细欲绝者，用当归之苦温以助心血。”韩教授选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，临证每多效验。

3 验案举例

验案一：瑞士商人，男，56岁，2007年9月10日初诊。主诉：心悸惊恐自汗两年。患者近半年来反复出现心悸、胸闷，动则尤甚，平素肢冷怯寒，失眠多梦，曾就诊于欧美多家医院，诊断考虑心血管神经症，对症处理患者症状改善不显，现来香港经商，想寻求中医治疗遂来就诊。现症：心悸，胸闷，白汗，气短，动则尤甚，肢冷畏寒，夜寐不安，易惊醒，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：心血管神经症，中医诊断：心悸，证属心阳不振证。治法：温补心阳，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，桂枝10g，炙甘草20g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，珍珠母20g，合欢皮10g，茯神10g，甘松10g。每日l剂，水煎服，服7剂。药后患者心悸消失，夜寐改善，仍感乏力，畏寒，舌淡暗苔白，脉沉细。原方加附子先煎10g，当归10g，五味子6g。续进2周，药后诸症悉减，继进2周以巩固疗效。，

按：本案患者久病体虚，损及心阳，心失温养，故见心悸惊恐不安；汗为心之液，心阳受损，气虚不摄而见自汗；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短；阳虚血液运行迟缓，肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，夜寐不安。治疗重在温补心阳，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，附子、桂枝温振心阳；党参、炙黄芪益气助阳；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸；酌加珍珠母、合欢皮、茯神、甘松、当归安神定志，补血养心之品使阳气得运，心神得养，惊悸得安。

验案二：李某，男，66岁，2009年5月10日初诊。主诉：心悸胸闷两年，加重一周。就诊时虽天气渐暖，但患者仍棉衣加身，诉肢冷怯寒，心悸，乏力，劳累后加重，甚者出现心前区隐痛。现症：心悸，胸闷不舒，乏力，动则尤甚，肢冷畏寒，自汗，夜寐不安，舌淡晴苔薄白，舌下可见瘀筋，脉沉涩。心电图：窦性心律，ST段压低，频发室性早搏。两医诊断：心律失常，中医诊断：心悸，证属心阳不振，心脉瘀阻证。治法：温补心阳，化瘀通络，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，附子先煎10g，桂枝10g，炙甘草10g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，丹参10g，赤芍10g，当归10g，酸枣仁10g，桃仁10g，甘松10g，沉香10 g，牛膝10g，五味子6g。每日1剂，水煎服，服7剂。药后1周复诊，患者诉心悸消失，乏力缓解，仍感胸闷，畏寒，原方基础上加淫羊藿10g，肉桂10g，薤白10g，红花10g，继服1周。复诊患者心悸、胸闷、乏力、畏寒改善，继以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减服药1月，患者诸症缓解，复查心电图未见明显异常。

按：年过半百，肾气白半，阳气渐衰，心阳不振，无以鼓动心血，故见心悸、气短；阳虚肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；久病多虚，虚久必瘀，血液运行无力，滞而为瘀，血脉不通，故见胸闷，甚者疼痛。韩教授基于心以阳气为用的理论，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，温补心阳，使寒得散，阳得复，瘀得化，脉得通，气机条畅，心悸自平。

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