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厚朴在大承气汤中的配伍作用分析

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【摘要】目的:探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法:以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索,从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用,对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论:厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的,参考其用量和大承气汤的医方目的,作为臣药更为合适。

大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂,被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多,同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问,而这些疑问主要集中在厚朴及枳实的用法、用量上。

  一 古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问

很多后世医家在应用中,对大承气汤进行化裁,如温病学派常加重芒硝用量,而减少厚朴、枳实的用量。

1 厚朴、枳实的用量应减少 吴鞠通认为厚朴、枳实性燥,不利于燥结诸症,同时认为"热结旁流非气不通也",故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之;并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量,以防其燥性。

2 厚朴有重要的作用 有少数医家认为,厚朴在方中具有重要的作用,并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载:"厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。"

  二 从用量和煎煮方法方面分析厚朴

1 用量

1)量最大,但不能为君药 厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍,其重要性可见一斑,故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载"主病者为君药",虽然君药的用量一般最大,但君药的确定关键是在"主病"。大承气汤证虽然可见"痞满燥实",但以"燥实"为主,而且《伤寒论》以其"急下之"为治则,以"得下"为见效的标准,可见大承气汤以治疗"燥实"为主症。

2)具有重要作用 厚朴的用量大,也体现其重要的地位。如果在大承气汤中,厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的"痞满",其用量明显偏大;而且正如张锡纯所说"温燥化热",又"能使人热汗出",有伤津化燥之弊,更不宜大量。张仲景治疗"燥"偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用,可见其燥性;治疗非急攻无"燥"症的小承气汤证轻用枳、朴,而大承气汤重用,可见其仲景用药虽见其燥性,但在大承气汤方中另有深意,非重下不可。

2.2 煎煮方法 大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为,大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外,还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载:大承气汤 "以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升",大黄煎煮时间为三升水;小承气汤则"以水四升,煮取一升二合"。 

  三 厚朴在大承气汤中的配伍作用

药物的功效是多方面的,在不同方剂中体现不同的作用。厚朴有燥湿消痰、下气除满的功效,《医学启源》记载其"其味俱厚,体重浊而微降",辛能行气,苦能泻浊,入脾、胃、肺、大肠经,李杲在《脾胃论》记载其"能升能降",故能上浮入肺治疗痰饮喘咳,中调脾胃化湿除胀满,下沉行气宽肠通积滞。厚朴在大承气汤作用偏重于下行。

1 与枳实相合行气破结,治疗痞满症的作用 柯琴云"秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,重用气分之药",大承气汤证"痞满"与"燥结"相互影响,有形之邪阻碍气机可加重"痞满",而无形气滞亦能加重"燥实"。《名医别录》记载厚朴能"温中行气……疗霍乱及腹痛胀满";厚朴、枳实相合善于行气、破气,又善理脾胃,能消除"痞满",有助于大黄芒硝的攻下,而且厚朴又能上行入肺除胀,应肺与大肠相表里,开肺气而助攻下。

2 与枳实相合,增强大黄攻下作用 虽然《伤寒论》中记载大承气汤证的典型表现可以归纳为"痞满燥实"四大症,但也有一些大承气汤的条文并未记载明显的"痞满"症,如252条"无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤"等,可以推知"痞满"不是大承气汤使用的必见症状。后世医家也有很多人认为不应拘泥于"痞满燥实"的框框,见可下之邪即可用之,由此可推论方中大剂量的厚朴、枳实并非单为"痞满"而设。 成无己所云"大热结实者,与大承气汤……以热不太甚,故于大承气汤去芒硝;又以结不至坚,故亦减厚朴枳实也。"认为枳、朴对大便"坚实"症状的治疗尤为重要。现代研究论证,单纯以泻下药组方者效用较缓,泻下剂配攻下行气破结药者效用最强,而且枳、朴的配伍还能够明显的增加大黄蒽醌类物质的析出,增强大黄的攻下作用。还有人用均匀设计的方法,证实厚朴和大黄大剂量应用时,大承气汤攻下力显著。

3 厚朴对大黄芒硝的反佐 大黄和芒硝相须配伍,攻下软坚能清除有形实邪,性寒凉能清理燥热。然而寒性凝滞,有阻滞气机的倾向,一派寒凉反而有碍于胃肠气机的通畅,使邪气不能速去;而在寒凉药中佐以性温升散又有助于祛邪的药,则能增加疗效、祛热邪而不碍气机,如银翘散中加入荆芥穗、淡豆豉。而且,大黄和芒硝性寒凉虽能清理大肠之热,也易伤胃气,使邪去胃伤,无胃气可承。大承气汤证有形实邪与无形气滞相搏结,燥粪不通,气滞不行,而祛实邪往往脾胃病气机通畅为先导;大黄、芒硝有攻下实邪的作用,然而寒性有碍气机;而厚朴性温,能辛开苦降,在大承气汤中既可制约寒性伤胃、阻碍胃气,性辛开又能通畅气机,苦降之性又能增加攻下作用。而且有实验研究证明,小承气汤中枳实和厚朴促进结肠环肌,并抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱,这可能有助于增强大黄的攻下能力,并制约大黄引起的不良反应。

  四 厚朴在大承气汤中配伍地位的探讨

经典方中的药物,虽然药味少,但方中药物所起的作用往往为多方面的,使药物的君臣地位难以确定。正如上文分析:厚朴能直接的加强大黄的攻下作用,表现为臣药;厚朴又能直接治疗"痞满"次要症状,表现为佐助药;厚朴温开、行气散结作用,又能反佐大黄和芒硝寒凝阻碍气机,表现为佐制反佐药。结论:厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气者难以取代的,再参考其用量和大承气汤的立方目的,作为臣药更为合适。

文章来源:健康必读·下旬刊    作者:林伯

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作者:标药网官方 @ 标药网   2021-08-02

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