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【组成】桂枝10g 炒白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大枣（掰）6枚
【主治】风邪表证。头痛发热，微恶风寒，脉浮弱，自汗出，鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。
【病案】湖北人叶君，大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，觉南面王不易也。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。
次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。随疏方：桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！（摘自《经方实验录》）
【分析】此案初看熟悉，为夏月乘凉饮冷致感冒，即阴暑证是也，藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症，故不效。再仔细看，又不然：“扶至楼下，即急呼闭户”，非仅恶寒，更为恶风也（恶风者，得微风则冷剧）；又兼“两手臂出汗，抚之潮”。综合观之，汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐，乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑，作者解释“盖系冰饮酿成”，甚可从。水湿痰饮，异名同类，水湿可化痰饮，众所熟知。如此，自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时，灵活加减本已甚多，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变，纯粹的太阳中风证甚少，故需灵活应对，本案亦然。
作者考虑“身无汗，头汗不多”，为太阳中风为主，兼中寒亦较明显，在原方基础上加强发表散寒之力，故加浮萍，竟“一诊而愈”。
但痰浊却未处理，是否随表证而解了呢？从常识来看，痰浊不可能似水饮一般随汗而解，也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能，太阳中风的主证消失确实迅速，让患者感到十分惊讶钦佩，后一两天还有点吐痰已不甚在意，亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句，感佩犹恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：①病案资料不一定完全地反映事实，对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时，可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。②病中见痰浊较多时，还是应略配化痰药物，而且化痰一般不会妨碍其他的治法，直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。
——本文摘自《方剂学案例分析》
学习桂枝汤的典型性意义
在解表剂里，一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒论》里的方，学习桂枝汤，有哪些典型性的意义？为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠？当然从形式上来看，《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。从典型性意义上来看，有两个方面的意义：
第一个，在外感风寒证当中，桂枝汤证和桂枝汤体现的治法，又是一个类型。它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的。桂枝汤是祛邪调正相结合的，治疗外感风寒证的一个代表。从病机来看，也是针对外感风寒表虚，这类病机的一种治法。
另一个典型性意义是调和营卫，调和阴阳的基础方。通过桂枝汤的学习，可以体会调和阴阳，调和营卫的一些治法，和配伍的一些基本结构。
所以除了学这个方本身以外呢，它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方，也是一种代表方。前面的麻黄汤呢，我们在教材运用里写它是基础方了，因为它是一种治疗风寒表实证，一种基础方。桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方。同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表方。
主证证候病机分析
外感风寒表虚证首先分析它的主治证候，主治证候的病机分析，历来把外感风寒表虚证，又叫太阳中风，桂枝汤证，叫做卫强营弱证。营卫不和，卫强营弱。实际上这个话，仍然是外来风寒，伤及人体体表营卫以后，产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风。从六经辨证，太阳中风，它这个风寒，相对于麻黄汤证的太阳伤寒，它这风寒里侧重于风，侧重于以风邪为主，寒邪较轻。这种风寒结合。麻黄汤证是风寒里寒邪较重。作为风邪较重的话，它就风性疏泄。《中医基础理论》里面，寒性是一种伤阳气，寒性是收引凝滞特点；风邪呢，风性疏泄，风邪作用于体表的卫阳之气，会产生什么结果呢？由于它的疏泄，能使汗孔打开，能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义：
一个含义，本身风性疏泄，能够出汗。第二个含义，由于你疏泄，体表卫阳之气，可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强。有些学员初始学不太好理解。说到桂枝汤，阳强，卫强营弱。这个卫阳这个强，是强大吗？这是一个疑点。不是强大，是一种浮强、浮散、浮亢。向外浮散、浮亢。要消耗这个过程，凭什么根据呢？《内经》里大家记得提到，阴阳的关系，谈到“阴在内，是阳之守，阳在外，阴之使”同时说的什么？“阳强不能密，阴气乃绝”，阳强那个强，是不是阳强大？不是。就是一种浮散、浮亢、消耗。所以在风性疏泄下，卫阳之气也会浮散、浮亢，所以这个阳强指的这个，卫阳浮强。这样卫气不能固护体表，它自然要恶风恶寒。由于寒性较轻，伤阳气本身并不重，是由于风性疏泄使它浮、浮亢的。所以它恶风。那恶风、恶寒区别，《中医诊断学》里讨论了。《方剂学》要以这个主治。以《中医诊断学》知识为基础，“有风则恶为恶风，无风则恶为恶寒”。门窗紧闭还在怕冷，还在发抖，那是恶寒。关好门窗，他怕冷就缓解，就好一些。这是恶风。所以它比风寒、恶风寒要轻。发热，是由于风为阳邪，和体表卫阳，使其两阳相争，会有发热，但这种外感风寒，偏于风的呢，病邪较轻，发热也并不太重。所以它的特点，恶风发热。“伤于风者，上先受之，头部气血逆乱”。可以有一定程度的头痛。邪正相争，毕竟在体表，可以脉浮，所以卫阳浮强，这个病机，关键是理解这个卫气在风性疏泄下，这种浮越耗散，有一点浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能够温通，能够助阳。
营阴泄弱呢，营弱，卫阳浮强，卫强营弱证，泄弱是阴泄而弱。因为出汗，汗血是同源的。“汗为心之液”。由于出汗，造成了营阴的外泄，那这个出汗的原因有两方面，因为卫阳不能固护它，它要出。风性疏泄，它要出。而目前这种反应出汗，要注意它有两个趋势。一个趋势，因为汗出，有自汗，营阴受损伤.第二个趋势，营阴还在，由于体表营卫失去平衡协调，卫阳不固护它，还有继续外泄之势。
所以它两个问题。一个已经由于自汗丧失的营阴，有不足，营弱。同时呢，卫阳不能固护营阴，那营卫两者不协调，这就是营卫不和，还继续存在着。营阴还有继续外泄之势，这是治疗它要考虑的。所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱，影响到脉道充盈，它就脉缓。风寒证候，虽然伤及肺卫，由于肺和肺胃，这是脾胃的胃，前面说到伤及肺卫，是卫阳的卫，卫阳反映出横向的，但由于影响到肺气宣降，就会引起胃气的不和。所以所谓鼻鸣，反映出伤风之后有一定的气道不畅。有时候鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽畜发生鼻鸣声音，干呕，胃气上逆。所以这个病机分析，实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的。“太阳中风，阳浮（卫阳浮强）而阴弱（营阴泄弱），阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出：啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程。所以如果说这个证候名称的概括，我们把它叫外感风寒表虚证，而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个，加个证，那就是证候名称。这个证候表现，恶风、发热、头痛、汗出，鼻鸣、干呕、脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲，那是桂枝汤证应该是恶风、发热，不是恶寒了，跟恶寒有一点区别。这是它主证的证候特点。
汗出是常见，要鉴定它是属于表虚的。这是它的主证部分。没有汗出，你很难说明它是表虚特点。鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样，这作为基础方，列举出来的是体现出感受风寒，特别以风为主的。太阳中风里常见的肺卫不和，它实际上除了营卫不和，还有肺卫不和，这是证候表现。
我们在每个证候分析要分清楚，证候名称，证候表现、病机名称，这之间关系，病机名称加证，就指的这个证候表现一个概括。这个证候的名称。证候名称是病机加证构成的。具体叫证候了，候，那就是这个证的表现有了，这种提法都有些区别。我们现在有很多容易混淆了。
所以它的病理过程是怎么样呢？完整描述它病理过程，那就外感风寒，卫阳浮强，营阴泄弱，肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了，整个病理过程是外感风寒，这个（寒）为主。而这个桂枝汤外感风寒（风）为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述，那就是一个外感风寒，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣，这才完整描述一个病理机制。这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚，或者外感风寒表实。那描述是这样一个关系。
通过上面分析，我们归纳它这个病机，那是外感风寒，营卫不和。
这里用的外感风寒，广义的范围。我们要明白它是属于外感风寒，病邪偏于风，而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比，病机上一个偏于风，一个偏于寒。一个偏于表虚，一个偏于表实，同时它有营卫不和，营卫不和指的什么呢？指的卫阳不能固护营阴。营卫失去协调，正常情况下，卫阳和营阴的关系，就《内经》所说的阴阳的关系。“阳在外，阴之使”，要固护营阴的。阴在内，阳之守，营阴是卫阳，有物质基础这个含义。两者要相互维护的，形成协调平衡的。现在呢，卫阳不能固护营阴了。形成一种不协调，不平衡。
那功用就要从两方面去考虑：对病邪要解肌发表，松动分肉，透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用，力量比麻黄要弱，要和缓。它是个解肌发表。对正气来讲，要调和营卫。调和营卫是指，恢复卫阳和营阴的平衡协调。
从这个功用和病机来看，跟麻黄汤证或者麻黄汤的病机，以及麻黄汤功用形成两种模型，麻黄汤是外邪当中是祛邪为主，对人体正气，它没有主要的治疗方法。因为它没有正气不协调的问题。而且它是基础方，从证候没有反映出一种表虚。桂枝汤，它还要调和营卫，调和营卫本质上是调和正气，所以我们概括讲麻黄汤证，是祛邪为主的，从功用来讲。桂枝汤是以祛邪调整相结合。这是两个在功用，或者说体现治法方面很大的一个区别。
方义分析
君桂枝1. 散风邪(风寒以风为主，也能散寒)我们看看桂枝汤方义分析，桂枝汤是个很典型的方剂。因为桂枝汤的产生，给后世留下了宝贵配伍的基本结构。很宝贵的，很多配伍基本结构。很多沿用至今。历代医家都很尊崇。
君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用：一个它可以散风，风寒以风为主，它可以散风。当然温性的也能散寒。但这里祛邪当中突出的散风。第二个，桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里，这个跟仲景同时代的。桂枝，当时很多方里，桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的。所以后世当然都是用桂枝了。它也有一定的助阳作用。由于它又能发散，也能走表，所以作为阳，可以补充体表因风性疏泄而耗失的阳气。所以它一个药，反映出来祛邪、助正两个方面。
芍药为臣药。芍药有两个作用，营阴外泄，营弱了，它可以有益阴养血的作用，能够补充已经外泄的营阴，由于出汗而丧失的营阴，它益营阴，因为它有益阴养血的作用。第二方面，芍药酸收，能够阻止营阴继续外泄之势，正在自汗，阻止营阴继续外泄之势。收敛，有止汗作用。
这两个君药、臣药相配，体现了祛邪调正的相结合，体现了卫阳、营阴治疗方面，补充方面同时并举。那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳，又能益营阴，既能散风寒，又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合，又能调正，又能散邪了。同时又是营卫并调，调和营卫的，这是个基本结构，后世也就成为调和阴阳常用的基本结构。调和五脏阴阳，外可以解肌和营卫，内可以化气和阴阳，一种基本结构。
佐药，生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用，一个帮助君药散邪，佐药、佐助药，有一类是可以和君臣药方向一致的，这里和君药帮助散邪。但散邪上比桂枝力量小。第二方面，它可以和胃。它兼有和胃、降逆止呕的作用，这是治疗次要兼证。大枣，可以益气补中，这一点和甘草结合，它可以有这个安中，益胃安中。因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气，也能够有养血作用，益气又可以滋脾生津，是和芍药相配，帮助补益营阴了。
生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能帮助卫阳，增加体表的卫阳，所以和甘草配合，古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列，“辛甘化阳”，芍药、大枣、甘草这个系列，形成“酸甘化阴”这是一个标准的阴阳双向调节。因为作为甘草来讲，它调和寒热、调和阴阳，它能调和诸药。
甘草在这里既是佐药又是使药，从它协助桂枝、生姜，辛甘化阳，补充阳气要辛散，温和补结合，那甘草之甘，桂枝之温，温补结合，可以补充阳气了。助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，充实卫气。和芍药、大枣相配，酸甘化阴以补充营阴，这是佐药的意义。第二个，它可以调和阴阳两组，调和诸药，佐使药。
从桂枝汤的方义分析里，就产生了很多组的基本组合，后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系，是不能单用一味一味药解析。它有一个协同和相互配合。
从这里我们看出来，一些基本的配伍组合和这组合的一个特点。比如说，整个方配伍特点，解表剂有发散作用。但是发中有补，散中有收。它既祛邪又调正。所以它发散祛邪，还要调正，还要固护到卫阳营阴这个正气。既发散，还要收敛止汗，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，是邪正兼顾的。而且它调正是阴阳并调，这是总的方的配伍特点。
作为桂枝、芍药配伍的意义，应该说是非常重要的。桂枝得到芍药，散中有收，汗出有源，桂枝解表辛散，毕竟要出汗。辛散是要汗法了，要出汗了。本身营阴外泄了，已经营阴受损伤了，发汗要有源，所以芍药以及从芍药到大枣、到甘草这个系列，以芍药为主，它以芍药益阴养血，能够使汗出有源，供给发汗有资源。发汗，邪才随汗而解了。
芍药得到桂枝，滋而能化。因为这个有邪了，芍药阴柔了。在这种桂枝阳药，善于温化的药物同用，能够滋而能化，补不敛邪。所以这两味药，它既有分工合作，这种相辅相成，又有相互制约，扬长避短，相反相成。包括性味，一个散还有一个敛，性味，一个温，一个寒。它还有相反相成，相互制约的一面，又有分工合作、相互协同的一面。这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义，后来用在调整五脏阴阳方里，很多要有这种基本的思路格局了。这是配伍组合要注意的，第一个。
这个方我们还要注意一个，就是关于生姜大枣。生姜大枣在这里，认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主。大枣帮助芍药，是作用在营阴为主。调和营卫，生姜大枣。它是一种做为一个调和营卫的一个小单位，小的结构。它也是两个，一个是涉及到卫阳，一个涉及到营阴，实际上涉及到一个气血，所以后来在，比如解表药当中，后世时方里经常加点姜枣。解释它代表可以调营卫。在内来讲，它由于和甘草相配的，辛甘化阳，酸甘化阴，整个这个桂枝汤结构，后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃，调和气血。实际上本质来看，生姜能够振奋脾胃功能，大枣可以补益脾胃，既能益气，又能益阴，益阴养血。所以这两味药结合，在外调和营卫，在内调和脾胃。营卫是气血的浅层，所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣。有的作为药引子有的加进去。而且它本身药食同源，本身都是食物，也是一种常用的基本结构。
这个方里的基本结构，还有。刚才谈了桂枝、芍药形成一种配伍的基本结构，生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢，《伤寒论》上有个桂枝甘草汤，有温通心阳的作用。桂枝之温，大枣之补，温补结合，温通阳气很好，不仅助阳，可以通阳，由桂枝这个，也就形成一种温通阳气，一种基本结构。桂枝、甘草。
芍药、甘草呢，是我们常用的酸甘配合以后，缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤。能治疗脚孪急，吃了以后其脚即伸。柔肝、舒筋、缓急，又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍结合。
所以一个桂枝汤，古人很推崇。反映了很多的基本的配伍组合。而且是被后世长期沿用，也就成为后世组方，包括很多时方里，都借用过来的。所以我说过，《伤寒论》贡献来说，不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础，创造了六经辨证这种模型，对《方剂学》来讲，融理法方药为一体，而且它还对《方剂学》来说，应该说它在很多基础方的组合当中，形成了很多基本的配伍结构，基本的配伍组合和技巧。也被后世一直沿用。这是从桂枝汤的方义分析当中，归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草，芍药、甘草这种基本配伍组合，也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛。要注意芍药用于止痛的方里，都是芍药、甘草相配的。从机理来说，源于芍药甘草汤。那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的基本组合是一致的。
这个方的用量特点要注意的，从张仲景用规律来讲，桂枝、芍药是等量的，桂枝、芍药等量是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。如果说量变了，在《伤寒论》里来看，芍药量变了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍药汤，药味没变。桂枝加芍药汤就不同了，这时候突出一个什么，肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了，里证出来了，它突出的主治在里证方面，用量变了，功效影响了，功效发挥方向开始变了，如果桂枝加了，桂枝加桂汤，加桂二两，桂枝变五两了，芍药还是三两，它治疗什么呢？可以治疗奔豚，寒气上逆。利用大量桂枝平冲降逆，跟桂枝汤证，跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤，调和营卫、调和阴阳，必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中，它的用量比例是学生应该掌握的，否则桂枝汤开得挺对，桂枝一开开，比如说15克，芍药一开开10克，这个方你说是桂枝汤，它已经不标准了，不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢？叫桂枝加桂汤。你多一份了，如果芍药量大，那治里的成分多了，不是治表为主了，它就成了桂枝加芍药汤了，又一个方了。所以在这一点上，学习时候要强调的。
用这个方有些问题了，这个方本身治汗，为什么又用桂枝汤发汗，一般初学的时候，容易成为一个疑点。麻黄汤它无汗，外感风寒表实证。无汗，发汗，随汗而解。桂枝汤，它本身这个汗出啊，是由于体表营卫不和，营卫不和是风邪侵犯所致，体表还是有风邪，引起来了卫阳浮强，营阴泄弱，卫强营弱，营卫失去协调，才出的汗。我们通过这个汗法，还要来恢复它营卫的协调平衡，通过汗法来祛邪，风邪得去，那卫强营弱的根源不存在了，然后结合全方的配伍里边，又有益阴收敛的芍药，又能调和正气了，这样通过发汗，所以遍身漐漐微似有汗者益佳。在桂枝汤后面那个服法里、用法里面，通过出汗，然后使得体表风邪得去，体表的气血就营卫调和，那祛邪调正都恢复了，那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出，何以又用桂枝汤发汗，作为原因来说，两个汗的原因不一样。以第一个汗，本身出汗，我们下面讲它是病汗，因病导致营卫不和，卫阳不能固护营阴而出汗。第二个，用桂枝汤发的汗，这种汗叫药汗。这个药汗，它是用来调和体表营卫，又能够通过这个汗散风邪，祛除风邪，随汗而解，这个意义。
病汗 药汗 温度 有凉意（一出感觉身上发凉） 带温的 部位 局部（有的额头出一点，有的背上出一点） 遍身漐漐 病人的感受 黏滞不舒 不会有黏滞不舒服(出了药汗，神清气爽）药汗病汗是不同的，在临床上怎么区别它呢？药汗、病汗的提出，那当然那是三十年代了，四十年代这个曹颖甫先生就去世了。江苏江阴人，是我的老乡。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》，《金匮发微》，还有《经方实验录》，他提出来病汗和药汗。它从温度、部位和病人的感受上，区别病汗、药汗，作为温度来说，病汗出来有凉意，一出感觉身上发凉，而且病人感觉上，粘滞不舒。部位上，是局部出的，。有的额头出一点，有的背上出一点，局部的、粘腻的，这种病汗。药汗不同，药汗带有温的意思。没有那种一出汗以后，身上很冷。同时它不会有粘腻、不舒服。出了药汗，神清气爽。因为他遍身漐漐微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的。以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是，你本来人家就有汗，吃了药又出汗，你是怎么判断啊？临床怎么用啊？吃了药，病人又来了，你问，你出汗了没有。那病人说，我原来就出汗，怎么知道病了出的汗，还是吃了药以后出的汗。这一点这里可以说《经方实验录》，这个分析，对临床很有启发。当然《伤寒发微》，《金匮发微》很有学术价值的，曹颖甫先生完全是个临床家，也是个理论家。应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大。它是用《伤寒论》，《金匮要略》对经方运用很多的，新的体现，这相当不错。曹颖甫先生先生是很有民族气节的。到日本去，我跟日本人都讲到这个。我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间，日本人占领江阴以后，那军官来找他看病，头头他们，他不看。就被这个军官刺刀戳死了。这是很大一个损失了。象秦伯未先生、丁甘仁，秦伯未本身当过他老师，所以在近代来说是很有名的。
上次谈到了桂枝汤主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解。也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后，通过药汗，祛邪调正，这个机理和病汗药汗的临床区别。
下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫，调和阴阳的基本结构的代表方剂。所以徐冰他曾经讲过，外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解。一个方面，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的。外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热，自汗，在内科杂病中间出现的，它说“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也。”卫气不和。“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无他病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热，自汗出而不愈者，不愈者说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。他说，先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热出汗，那提前一个时辰，我们现在说两个小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。可以用桂枝汤。
这个过去我们在临床遇到过这样的病例，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后，胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热，自汗出而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出汗，连续到第三天，加上前面胃肠炎快要一周了。所以这个年轻老师，去看了以后，就跟医生说，医生说，你中医学院的，那请你们老师看看好了。因为省医院和我们学校比较近，相互关系比较好，经常也会诊。去看以后呢，我跟他说，这个人倒是有点照书上得病了，对吧？病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出汗了，也就出院了。
这个用法，没有表证，不是治疗表证，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫。恢复阴阳的协调平衡。阳可以固护阴，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和固尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒》这一段，它是讲的病人脏无他病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发热，就是自汗。既无表证，也无其他内证，就是自汗。那这个自汗，是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表。不一定有表证。从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫。内证得之，化气调阴阳。”
从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现的在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的，各经的阴阳并调方面。比如后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤，桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚，气血两虚，他思路上还是桂枝汤结构。由于心、心胸问题，所以芍药酸收不太适宜，它用的两组药，仍然是阴阳双向调节。这个方，仍然是用桂枝汤基本架构在内。尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药那条路。因为它作为脉结代，心动悸，心胸芍药酸收不宜，胸满的不是要去芍药吗？仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用。包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调。所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面。这种思想。调和阴阳，调和营卫这种思想。广泛的用于内科杂病中。它不仅仅是个解表。因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表，这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。但初学时也是个疑点。
类方比较
麻黄汤桂枝汤 病机 外感风寒表实麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在，病机特点、临床证候特点，功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同，外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是这个方中的一个侧重的一个重点，桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面的反应，这两个不同。所以证候方面，一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别，当然其它的还有，象脉浮紧和脉浮缓的区别。
第二方面，在功用方面、治法方面，要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同，用药特点不同。同时由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。
随证加减
在随证加减方面，他是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主。如果寒重如何，既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？他这个兼证主要反应在自汗，如果兼有咳嗽怎么样？所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面经常考虑的。
风寒较重，可以用防风、荆芥、淡豆豉这一类。在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段时期，很多开使用荆芥防风，羌活防风，这类跟桂枝去相配伍。体现出一点，就是说仲景方到了唐宋，特别宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化，后面讲到九味羌活汤会涉及到这问题。所以在这风寒较重还是用。为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗呀！有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类。应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都是辛而微温。它有一定发散力，但是不温燥。防风是风中之润剂，所以都是有选择的。
体质素虚，这里就要注意一个问题了。前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证是表虚自汗，和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同，玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见证。有一定的气虚见证，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色萎白或萎黄。可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现。同时突出表现在自汗上，但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无他病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见证，这是临床在区别使用时候的标准。如果有明显的气虚见证，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况，那这类自汗，用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。这类指的体质如过素来有些虚，它主要指气虚，那就结合了一定的表虚不固。表虚不固，那我们用这种，当然这种一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方。桂枝汤可以加黄耆，现在桂枝汤加黄耆以后，还可以通过固表治疗其他一些病证。比如讲，很多过敏性的皮肤病。有过敏特点的，经常桂枝汤加黄耆作为基本的方，也有。它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。
兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了。桔梗开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类是常见的。比较平和的一些加减使用的药物。
辨证要点
这个方辩证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓。仍然把握的是主证，加佐证
使用注意
在使用当中，一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、黏腻，肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者黏滞秽恶，秽浊这类，不利于祛邪。同时在《伤寒论》里，桂枝汤的服法里面，这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个使用的通则，普遍应该这样应用，我们讲汗法时，注意里也讲过，“密切观察，适度而止”。这点现在也是要注意的。不是你病人抓了几付，全吃完。严格讲，一付一付吃，要密切观察，适度而止。
在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的。体会仲景用药加味的特点。
附方1 桂枝加葛根汤
组成：
桂枝汤加葛根
功用：
解肌发表，生津舒筋。
主治：
桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的。
营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散，“阳气者，静则神藏，躁则消亡。”“精则养神，柔则养精”。阳气被风寒、风邪损伤，作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了。这样经输就不利，津液不能布散。仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒。桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。
葛根两个意义，一个它可以升发清阳，有升发清阳的作用。一个可以舒筋。它是一个能生津的药物，随着升发，生津液可以舒筋，舒缓经脉。所以升发清阳，舒缓经脉。有助于改善项背强几几。仲景不管在葛根汤里，表实证，和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利，都用葛根。
附方2 桂枝加厚朴杏子汤
组成：
桂枝汤加厚朴、杏仁
功用：
解肌发表，降气平喘。
主治：
素有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。
桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作。那就得了桂枝汤证，要加厚朴、杏子两相兼顾。另外还有一种看法，本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝汤证以后，开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素，是这样的使用，有两个意思。
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