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地黄饮子组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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本文目录

1 【地黄饮子组成】2 【地黄饮子方歌】3 【地黄饮子方解】4 【地黄饮子主治】5 【地黄饮子医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于地黄饮子的论述7.1 主证分析7.2 功用7.3 方解7.4 配伍特点7.5 运用7.5.1 辨证要点7.5.2 随证加减7.5.3 使用注意【地黄饮子组成】

熟地黄12g 巴戟天9g 山茱萸9g 石斛9g 肉苁蓉9g 附子6g 五味子6g 官桂6g 白茯苓6g 麦门冬6g 石菖蒲6g 远志6g

【地黄饮子方歌】

地黄饮子山茱斛,麦味菖蒲远志茯,苁蓉桂附巴戟天,少入薄荷姜枣服。

【地黄饮子方解】

“喑痱”是由于下元虚衰,阴阳两亏,虚阳上浮,痰浊随之上泛,堵塞窍道所致。“喑”是指舌强不能言语,“痱”是指足废不能行走。肾藏精主骨,下元虚衰,包括肾之阴阳两虚,致使筋骨失养,故见筋骨痿软无力,甚则足废不能用;足少阴肾脉夹舌本,肾虚则精气不能上承,痰浊随虚阳上泛堵塞窍道,故舌强而不能言;阴虚内热,故口干不欲饮,虚阳上浮,故面赤;肾阳亏虚,不能温煦于下,故足冷;脉沉细数是阴阳两虚之象。此类病证常见年老及重病之后,治宜补养下元为主,摄纳浮阳,佐以开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴,肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳,四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热,以助温养下元,摄纳浮阳,引火归原;石斛、麦冬、五味子滋养肺肾,金水相生,壮水以济火,均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用,是开窍化痰,交通心肾的常用组合,是为佐药。姜、枣和中调药,功兼佐使。 [2]
配伍特点
本方配伍特点有三:一是上下兼治,标本并图,尤以治下治本为主;二是补中有敛,开中有合,而成补通开合之剂;三是滋而不腻,温而不燥,乃成平补肾阴肾阳之方。
运用
本方为治疗肾虚喑痱的常用方。临床应用以舌喑不语,足废不用,足冷面赤,脉沉细弱为辨证要点。
加减化裁
若属痱而无喑者,减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品;喑痱以阴虚为主,痰火偏盛者,去附、桂,酌加川贝母、竹沥、胆南星、天竺黄等以清化痰热;兼有气虚者,酌加黄芪、人参以益气。
禁忌
本方偏于温补,故对气火上升,肝阳偏亢而阳热之象明显者,不宜应用。

【地黄饮子主治】

喑痱。舌强不能言,足废不能用,口干不欲饮,足冷面赤,脉沉细弱。

【地黄饮子医案】

柳某,男,73岁,1998年9月初诊。主诉眩晕1天。无明显诱因起病,头晕目眩,甚则不敢睁眼,发音不清,肢体发抖,手不能端碗拿牙刷,双下肢发冷,行走不稳,舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱。体检:血压正常,心肺听诊无异常,指鼻试验(十),对指试验(十),轮替动作(十),跟-膝-胫试验(十)。颅脑CT示:右侧小脑低密度灶、脑梗塞(急性)。心电图正常。中医诊为眩晕。西医诊为急性小脑梗塞。辨证:患者年老体弱,下元虚衰,虚阳上浮故眩晕;阳虚无以制水,痰浊上泛,堵塞窍道,故发音不清;阳虚风动,则肌肉发抖,不能端物,行走不稳;阳虚失于温煦,故下肢发冷。舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱皆为虚衰表现。治宜滋补阴阳、开窍化痰。方用地黄饮子加味:熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、菖蒲、川芎各15g,附片(先煎)、山茱萸、石斛、五味子、桂枝、麦冬、远志、淫羊藿各10g,黄芪50g。上方进10剂,眩晕减轻。续进30剂,上症大减,偶感头昏,发音清晰但语速较慢,能下地扶床行走百余步,双下肢转温。续进上方至60剂,头昏消失,说话清晰如常,能下床扶行,步态尚稳,生活已能自理,双下肢温暖。出院时继予原方研末做蜜丸,共服3个月而获临床痊愈。(摘自《湖北中医杂志》

【医案分析】

若单纯见“头晕目眩,甚则不敢睁眼.....肢体发抖......行走不稳......脉沉细弱”,则甚似肝阳化风证(四种内风之一),乃肝肾阴虚、肝阳上亢之极。又见“发音不清”,则似肝风挟痰上扰清窍。又见“双下肢发冷”,对老人而言,常是肾阳虚的表现。“舌淡暗苔薄黄偏黑”:舌淡可以看出,肾阴阳两虚似是阳虚更偏重;舌暗可能是痰滞络瘀;苔薄黄不知水滑否,若水滑则为阳虚水泛之象,不水滑则可能稍有内热(先要排除染苔);苔偏黑有热极所致者,有水饮病,本案非热极,应是后者。综合来看,应是阴阳两虚、肝风挟痰饮上犯,也许微有内热。治当阴阳双补、息风化痰开窍,正可用地黄饮子加减。此方无直接息风治标之力,然此案眩晕之标症甚剧,应再加息风治标之品。

作者用地黄饮子。加川芎、桂枝活血通脉(舌暗);虽去肉桂,但.加了淫羊藿温补肾阳;另加大剂黄芪,仿气虚血瘀型偏瘫之补阳还五汤(详见理血剂中)用法?案中未加息风治标的药。从本案效果看,完全以治本为主,主症眩晕缓解的速度较慢。但从整个病程缓解的速度看,恢复得是非常好的。对于小脑梗而言,症状又如此多、如此重,西医目前阶段就是用再长时间,也不可能恢复到这个程度。

本案虽也是“脑梗塞”,脉也偏弱,说话也不清,但不是偏瘫,而以眩晕、手抖等内风为主证。发音不清也不是因舌一侧偏废引起的,而是心脑清窍被塞、不能指挥舌之语言。两下肢冷也是补阳还五汤没有的。总之,本案气虚不显,血瘀也不是主要病机,此“脑梗”非彼“脑梗”也。中医要严守辨证论治这个原则,立足就诊时的现症,按中医思维去辨,是什么证就是什么证。不要受西医病名的影响,也不要受“某病大多数是XX证”的影响。另外,本案黄芪、升麻、桔梗之类皆升提之药,而本有肝风上扰之势,似不宜用,更何况是大剂量。但幸好全方药味较多,量也都不算小,黄芪占全方比例尚未喧宾夺主,不似补阳还五汤中占绝对优势。方中之药的起效,既与剂量有关,也与在方中所占的比例有关。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于地黄饮子的论述

阴阳双补

适用病证:阴阳两虚证。

阴阳双补也要看它一个,在这里提出一个相对,我们前面说到不管是肾气丸、右归丸,实际上都是涉及到阴阳双方,它主要指的就是说从病机来说,阴阳两者的亏虚基本上相当,很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上,还是侧重在哪个方面,比如说地黄引子,地黄引子整体比较来讲,反映出来症状和用药,阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足,虚阳上浮,但是就是阴阳双方亏损来说,都是比较严重的,这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸,阴阳都用,但是在主治里面,肾阳、肾气不足,阳不化气,这个比较突出。而涉及使用的治法,和用药方面技巧,为了适合它不至于化燥,为了适合它久服,所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面,应该说这类它是两方面,基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况,举具有一定代表性的选用地黄饮子。

地黄饮子 二类药 《圣济总录》

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂,治风,治内风。内风,应该涉及到一个肝阳上亢,肝阳化风。这方里用药没有熄风药,基本没有熄风药,而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年,七八十年代,都要放在治风剂里边,所以在分类上也补同看法。

主证分析

下元虚衰,痰浊上泛之瘖痱证。

病机是阴阳两虚。心窍,虚阳上浮,痰浊随之上逆,心窍闭阻,舌为心之苗窍,所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮,闭阻心窍,这样造成。主要症状,舌强不能言。足废不能用,瘖痱证。这个造成由于阴阳不足,下元虚衰,这里包括肾阳的温养不够,肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用,带有这种痿弱,行步极度乏力,有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰,阴阳都不足。从整体表现来看,地黄饮子证这类病人,还是畏寒为主的。可以怕冷,特别是夏元虚衰,腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语,我们说的是痰浊上泛,上泛是由于阳不足以后虚阳上浮,所以既有舌强不能语,又兼有面红。形成一种上面有热像,下面有寒像,下面寒象是阳虚失温,肾阳虚到一定程度,虚阳上浮,面红,痰浊随着虚阳上浮,本身肾阳不足不能温阳化气,会产生痰浊,有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语,足废不能用。从这两者的结合本质上是虚,本虚标实,标实是有痰浊闭阻。

现在来看,不同的教材,参考书,对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火,有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢?如果虚阳上浮,严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案,一些人们看法,这个可以用于中风,而且这种情况出现往往容易脱,容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻,又有阳气上浮以后就要脱,本身它面红出汗,所以它既有一个阴阳两虚,又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候,它可以有上热,上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒,腰腿既是痿废,足废不能用。而且可以有冷感,清冷。看起来比较复杂,实际上本质是阴阳两虚,这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰,包括阴阳两虚。痰浊上泛。

功用

滋肾阴,补肾阳,开窍化痰

方解君熟地填精补髓,滋补肾阴山茱萸肉苁蓉补肾精,侧重在温肾阳
温壮肾阳巴戟天臣附子温阳肉桂温阳石斛养阴麦冬养阴五味子酸收,温摄浮阳佐菖蒲祛痰开窍(化湿)远志祛痰开窍(祛痰)茯苓祛痰开窍(健脾,祛湿消痰)佐使生姜调和脾胃,药引子大枣调和脾胃,药引子

它温补下元,要从阴阳两方面入手,君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。

臣药,附子肉桂在这同用,当然温阳力量加强了。和五味子相配,五味子酸收,有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的,养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类,滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热,又能体现先天后天同补。

菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰,菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍,茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾,祛湿消痰。

姜枣调和脾胃,作药引子,调和气血。

总体结构来看,温补力量较大。当然用这类药,还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温,针对了虚阳上浮,痰浊上逆,闭阻心窍,成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证,以后又有一个类型,阴阳两虚,痰浊上泛,有虚阳上浮的特点。

方中的五味子,有些人的看法是,这个证很容易脱,阴阳两虚到虚阳上浮要脱,出冷汗,面赤,面红,而且描述舌强不能语,足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗,有气短,可以结合人参。

这种证型实际上中风证当中也有,中风证不等于说就是像镇肝熄风一类,挟痰的正好是像这种滋阴潜阳,单用滋阴潜阳不够,加上这种虚为主,虽然虚实夹杂有痰浊上泛,是以肾虚为主。这类证型,以地黄饮子,这个病例报导,侧重这方面比较多。

配伍特点

标本兼顾,上下并治。治本治下为主。

运用辨证要点

瘖痱证,舌强不能语,足废不用,足冷面赤,脉沉而弱。

足冷面赤反映出证候两个方面,一个肾阳不足为主,面赤,虚阳上浮。

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用,不需要开窍),去菖蒲、远志;
瘖痱以阴虚为主,痰火偏盛者(有虚热),去桂、附;
痰浊上泛,以痰火为主的,去桂、附,酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄;
兼有气虚者,酌加黄耆、人参。

使用注意

本方偏于温补,故对气火上升(虚火),肝阳偏亢而阳热之像明显者,不宜使用。(病机为阴阳两虚,偏于阳不足)

补益剂就讨论到这里。

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作者:标药网官方 @ 标药网   2021-06-17

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