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六味地黄汤加减治疗老年性尿潴留,肾功能衰竭

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在临床上老年性尿潴留虽然较为常见,但大多需要长期导尿,且有感染之害,使病人苦不堪言。尤其是年事已高,同时伴有肾功能不全的患者,更是坐以待毙。吉良晨老师在临床上曾应用六味地黄汤为核心加减治愈一位年已九旬有余的,同时伴有肾功能衰竭的高龄老人,取得了良效。

患者宋颛民,男,92岁,中国人民银行离休干部。初诊1996年1月6日。主诉:因腿部拉伤卧床月余后,出现小便失禁,每日小溲淋漓不断,渐现小便量少,点滴而出,至就诊前一周尿闭不通,肢肿至腹,精神萎靡,语言短蹇,口干舌燥,纳差便畅。既往患有胸痹、消渴、尿频等病证。望之面色晦暗无华,精神不振,口干舌燥,手背紫斑散见,留置导尿,舌少津液,脉来沉细。经西医诊断:尿潴留,肾功能不全,泌尿系感染,慢性前列腺增生,冠心病,心绞痛,糖尿病;中医诊断:胸痹,癃闭,虚损。辨证:脾肺不足,肝肾两虚,膀胱气化不利。治则:益气补肾,通利膀胱。方药予以六味地黄汤加减,生黄芪30克,怀生地30克,山萸肉12克,怀山药30克,云茯苓15克,淡泽泻10克,粉丹皮10克,天花粉30克,川瞿麦20克,苦桔梗10克,水煎服,每剂煎3次,每日分3次温服。3剂后患者口舌干燥明显减轻,5剂后曾试图拔除尿管未获成功,服至7剂时拔除尿管后3小时患者即可自行排尿,肢肿已差,精神好转。1996年2月12日二诊,患者小溲自调,精神显佳,肢肿大减,口舌干燥消失。但时感乏力,下肢轻肿,纳少便调,夜尿频作。舌少苔,脉来沉细。仍主上方加减继服。方药:生黄芪30克,怀生地30克,山萸肉15克,怀山药30克,淡泽泻10克,云茯苓15克,粉丹皮10克,天花粉50克,苦桔梗12克,桑螵蛸30克,覆盆子20克,水煎服,每剂煎3次,每日2次,早晚分服,14剂后医院复查肾功能已恢复正常,肢肿消失,小便通畅,行走自如。此后仍以六味地黄汤加生黄芪为主方,酌情选用天花粉、桑螵蛸、麦门冬、覆盆子、制黄精、制首乌、炒白术等,作善后调理,服药一年有余,诸病证均消失,至今未再复发,健如壮年。

癃闭是指因败精阻塞、阴部手术等,致使膀胱气化失司,水道不利。以小便量少,点滴而出,甚至闭塞不通为主要表现的内脏痹病类疾病。相当于西医所说的尿潴留。中医学认为小溲涓滴不利称之为癃,小便点滴全无,称之为闭。其病因病机为新产后、阴部手术及挫伤,湿热蕴结下焦,肝郁气失疏泄,瘀血败精阻塞,脾虚清阳不升,肾虚关门开阖不利等因,导致膀胱气化失司,水道不利,尿液停聚膀胱而成癃闭。癃闭的诊断要点:渐其而逐渐加重者,多见于老年男性;新起突发者,亦多见于产后妇女及肛门、会阴部手术及损伤患者。小便不利,点滴不畅,或小便闭塞不通,溺无涩痛,小腹胀满甚至胀痛。病情严重者,可伴头晕头痛,呕吐,腹胀,喘促,水肿,烦躁不宁等症,甚至可出现神昏。查体小腹部可触及膨胀的膀胱,插入尿管可引出大量尿液。尿液实验室检查多无异常改变。做膀胱镜,B型超声波、腹部X线检查,有助于诊断。本患者因年老体弱,加之腿部拉伤后长期卧床,久病体虚,肾阳不足,命门火衰,“无阳则阴无以生”,致膀胱气化无权,溺不得出;日久不愈,津液耗损,导致肾阴不足,“无阴则阳无以化”,从而产生癃闭。针对此病因病机吉老选择六味地黄加黄芪为主方,方中地黄补肾滋阴,使肾阴得充,阴阳逐渐平衡,故为补肾滋阴主药。山萸肉固精敛气,收降浮火,使肝不妄行疏泄,肾精才能固藏。山药补脾固精,使脾气健运,肾精来源才不匮乏。两药或兼治肝,或兼治脾,可为地黄辅弼。肾为水脏,单用滋补,须防水湿壅滞,柯韵伯曾谓:“一阴一阳者,天地之道;一开一阖者,动静之机。精者属癸,阴水也,静而不走,为肾之体;溺者属壬,阳水也,动而不居,为阳之用,是以肾主五液。若阴水不守,则真水不足;阳水不流,则邪水逆行。故君地黄以护封蛰之本,即佐泽泻以疏水道之滞”。有山药健脾固肾,佐茯苓淡渗脾湿;有山茱萸收敛浮火,用丹皮凉泻虚热,成为三补三泻,补而不滞的配伍形式。方中重用黄芪补气升阳,利水消肿;天花粉既清胸胃之烦热,又善滋生不足之阴,益阴和阳,从补药而治渴;瞿麦通闭,以利小便;从而达到滋补肾阴,清利膀胱之用,唯有桔梗一药,苦辛性平,既升且降,善于升提肺气而利尿,能间接疏通肠胃,又实有“提壶揭盖”之意,为此方之遣药妙处所在。7剂后小溲通畅,舌燥消失。吉老又根据患者肢肿乏力,纳少,夜尿频作的特点,酌情选加覆盆子、桑螵蛸,补肾固精缩尿;并用麦门冬,养阴润燥;黄精,补脾益气;何首乌,补肝肾,益精血;炒白术,健脾益气等加强平补肝肾,健脾益气之功,并配以金匮肾气丸,缓缓调补年余,诸症均除,身体康复。

此症老年体弱,病情复杂,涉及多脏病变,然而着重肺脾肾三脏,以肾为本,先从其阴,后治其阳,乃气阴双补,标本兼顾之制。所用药味不多,能够抓住要点,故而获效。老人现已九十五岁高龄,每当老人孙女来诊病时,忆其往事,甚有欣慰之感。

——本文摘自《临证治验录》

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作者:标药网官方 @ 标药网   2021-05-24

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