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《伤寒说意》_阳明腑证

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阳明病,自经传腑之始,发表宜彻,汗出不彻,则经热郁蒸,自表传里。阳气拂郁,不得汗泄,身热面赤,烦躁短气,疼痛不知处所,乍在腹中,乍在四肢,此必入胃腑。若以表药发之,汗出热退,犹可不成腑证,迟则传腑,而成承气汤证,较之在经,顺逆攸分矣。缘其里阳素盛,而皮毛不开,经热莫泄,则腑热续发,表里感应,自然之理也。

究其由来,或失于发表,或发表而汗出不彻,或发汗利水,津亡土燥,皆能致此。其自太阳来者,寒水之衰也,谓之太阳阳明。自少阳来者,相火之旺也,谓之少阳阳明。自阳明本经来者,谓之正阳阳明,全缘燥金之盛也。

其始腑热未盛,犹见恶寒,及其腑热已盛,则恶寒自罢。内热蒸发,汗出表退,风寒悉去,全是一团燥火内燔。俟其手足汗流,脐腹满痛,日晡潮热,烦躁谵语,喘满不卧,则大便已硬,当服下药。轻者用调胃承气汤,早和胃气,不令燥结,其次用小承气汤,重者用大承气汤,下其结粪,以泻胃热也。

【13】调胃承气汤 五十七

大黄去皮,清酒洗,四两 甘草炙,二两 芒硝三合

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸。

少少温服之。/ 温顿服之,以调胃气。/ 顿服。

【76】小承气汤 五十八

大黄酒洗,四两 厚朴炙,去皮,二两 枳实大者炙,五枚

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。

【75】大承气汤 五十九

大黄酒洗,四两 厚朴炙,去皮,半斤 枳实炙,五枚 芒硝三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服

下期

凡服下药,宜俟六日经尽之后,腑热内实,表邪外解,乃无后虑,不可早攻,以致他变。若微见恶寒,便是表证未解,慎不可下,下之表阳内陷,遂成结胸诸证,当先服表药,表解而后下之。若不大便五六日,经尽表解,下证悉具,是为可下之期。观其小便,若水道不利,日仅一两次,则其胃中必不结燥,迟即自能大便,不可下也,小便一利,大便必干,乃可以大承气下之。若其昏迷,不索茶水,则小便不必甚利,亦有结粪,下证已备,恐难再缓。先与小承气汤一杯,汤入腹中,后门失气者,此有结粪,以结粪阻格,胃气壅遏,胸腹胀塞,故作痛满,小承气泻其积气,因后失于魄门也,宜以大承气下之。如服小承气而不失气者,此必初硬后溏,切不可下。胃无结燥,下之败其里气,恐致胀满不能饮食,则为祸不小矣。

下证

腑热已盛,结粪堵塞,不得泄路,非下不可,当审观下证,以投承气。其一,日晡潮热。以金旺于申酉,至期热发,如海水潮汐,应期不爽也。其一,手足汗出。以四肢秉气于胃,胃热四达,手足蒸泄,涣然流漓也。其一,烦躁懊憹。以胃气壅遏,不得下行,燥热郁发,心君挠(挠 通扰。)乱也。其一,昏冒谵语。以胃热熏蒸,消亡心液,神明迷感,昏狂不清也。其一,喘呼不卧。以胃热上燔,肺金被克,清气冲逆,不得安卧也。其一,呕不能食。以胃土郁遏,浊气上涌,水谷不下,恶心欲呕也。其一,心胸痞硬。以胃土冲逆,甲木不降,浊气填塞,固结不开也。其一,脐腹痛满。以燥粪堵塞,胃气遏闭,蓄积莫容,不得通达也。

凡此诸证,皆大便结塞,胃热郁升之故。胃以下行为顺,上行为逆,燥矢阻碍,下窍秘涩,胃郁莫泄,因而逆行。下其结粪,肠窍通达,腑热泄而胃气顺矣。缘燥矢为害,燥矢不去,胃郁无从泄也。视其小便,顺利舒长,诊其脉候,沉缓实大,而兼见以上诸证,宜大承气泻之,无庸疑也。若于蒸蒸发热之时,早和以调胃承气,稍重者,小承气微清胃热,不令异时燥结,更为妙也。

急下三证

胃腑始病,下不妨迟,若其内热燔蒸,三阴被烁,精液消亡,遂成死证,法当急下,不可缓也。其一,脐腹痛满,是燥土胜湿,伤及脾阴。以腹满,太阴之证,太阴之湿,化而为阳明之燥,燥土壅遏,是以痛满也。其一,发热汗多,是燥土克水,伤及肾阴。以肾主五液,入心为汗,汗多热甚,则肾水耗泄,胃土焦枯,以燥土而渗少水,势必竭流也。其一,目睛不和,是燥土侮木,伤及肝阴。以肝窍于目,目光之明烛,缘神魂之发露,目睛之宛转,因营血之滋荣,所谓目受血而能视也。土金燥热,煎熬营血,血枯木劲,筋脉焦槁,目系不柔,是以直视不转也。

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作者:标药网官方 @ 标药网   2021-05-21

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